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Trasplante hepático en la hepatopatía alcohólica

2013; Lippincott Williams & Wilkins; Volume: 2; Issue: S5 Linguagem: Espanhol

10.1002/cld.284

2046-2484

Patrizia Burra, y Michael R. Lucey,

Liver Disease and Transplantation

Watch a video presentation of this article La hepatopatía alcohólica (HA) es una de las causas más frecuentes de cirrosis y una de las principales indicaciones para el trasplante de hígado (TH) en Europa y Norteamérica1, 2. A pesar de que los resultados de sobrevida del paciente y del injerto son similares a los de los trasplantes motivados por otras etiologías de enfermedad hepática, la HA se considera una indicación controvertida para el TH. La reticencia a realizar un trasplante a pacientes con HA se debe en parte a la teoría de que los alcohólicos son los responsables de su enfermedad3, así como a la idea de que es probable que una persona alcohólica recaiga en el consumo de alcohol tras el TH, lo cual dañaría el injerto4. Los pacientes con HA deben ser derivados a un centro de TH en el momento en que se observen complicaciones derivadas de la hepatopatía o cuando obtengan una puntuación superior a 12 en la escala MELD. Poynard y cols.5 mostraron que había un beneficio de sobrevida en los pacientes con HA descompensada que habían recibido un trasplante, mientras que no lo había cuando el trasplante lo habían recibido los pacientes alcohólicos con una función hepática mejor compensada. Por el contrario, un análisis retrospectivo de la base de datos UNOS (Red Unida para Compartir los Órganos) sugería que los pacientes con hepatopatía alcohólica obtenían un beneficio de sobrevida cuando las puntuaciones MELD eran relativamente bajas6. El TH como tratamiento de la hepatitis alcohólica potencialmente mortal es un tema especialmente controvertido. No se sabe cuáles son los factores que determinan la reversibilidad de la HA (con o sin hepatitis alcohólica superpuesta) como respuesta a la abstinencia alcohólica. Un reciente estudio piloto multicéntrico7 ha mostrado que el TH temprano puede mejorar la sobrevida de los pacientes con un primer episodio de hepatitis alcohólica grave que no responde a la terapia médica. Como el TH es un tratamiento para la enfermedad hepática potencialmente mortal, en la evaluación y selección de los pacientes debe tenerse en cuenta el riesgo de muerte si no se realiza el trasplante (en otras palabras, el pronóstico). En el pasado se utilizaba la clasificación de Child-Turcotte-Pugh para evaluar la gravedad de la cirrosis hepática, pero desde hace unos años el modelo pronóstico de elección es la puntuación MELD, que se basa en el nivel sérico de creatinina, el nivel sérico de bilirrubina total y el cociente internacional normalizado (INR)8. Hay dos modelos pronósticos específicos para la HA: el primero es el modelo Béclere, creado por un grupo francés, en el que solo se utilizan variables que el médico puede obtener fácilmente (bilirrubina sérica, albúmina, edad del paciente y encefalopatía)9; el segundo, creado por un grupo de Birmingham (Reino Unido), se basa en una metodología similar e incorpora la bilirrubina sérica, la urea en sangre, la albúmina sérica, la ascitis y la peritonitis bacteriana10. Aunque estos modelos presentan elementos comunes, la elección de uno u otro depende del médico, quien deberá utilizarlos junto a una evaluación clínica cuidadosa de cada paciente con HA. La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) suele coexistir con la HA, y esta combinación puede actuar de forma sinérgica para causar enfermedad hepática. En consecuencia, entre los pacientes evaluados para TH es frecuente encontrar la combinación de alcoholismo e infección por el VHC. Los pacientes VHC(+) con un consumo de alcohol superior a 50 g/día desarrollan cirrosis antes que los que presentan una ingesta de alcohol inferior11. Así pues, los centros de trasplante tienen que considerar el alcoholismo en todos los pacientes con infección por el VHC derivados para un TH (y viceversa). El carcinoma hepatocelular primario puede complicar la cirrosis alcohólica. En estos casos el tratamiento del candidato al trasplante se basa en la evaluación de los criterios aceptados para el TH en presencia de carcinoma hepatocelular12. Además de valorar la gravedad de la hepatopatía y sus complicaciones, la evaluación previa al trasplante debe centrarse en las comorbilidades, como pancreatitis, neuropatía, enfermedad cardiovascular, miopatía, insuficiencia renal, estado nutricional e infecciones. Es necesario realizar una prueba de reactividad de la tuberculosis a todos los candidatos alcohólicos evaluados para el TH, y también es importante hacer un tamizaje cuidadoso del cáncer. Finalmente, los pacientes alcohólicos que estén siendo valorados para un TH requieren una evaluación dental cuidadosa y pueden necesitar la extracción de piezas dentales. En todos los casos de HA es fundamental adoptar un enfoque multidisciplinario que no solo evalúe la idoneidad del paciente para el TH desde un punto de vista clínico, sino también psicológico. Existe controversia sobre la utilidad de la llamada “regla de los 6 meses”, esto es, el requisito de que el paciente mantenga la abstinencia durante los 6 meses previos al trasplante, aunque es una regla ampliamente utilizada en muchos centros de todo el mundo. Considerada aisladamente y al margen de una evaluación psicosocial detallada, la abstinencia durante seis meses no es un factor predictivo adecuado de la abstinencia postrasplante13, 14. La Tabla 1 resume la evaluación de los pacientes candidatos a TH con cirrosis hepática asociada al alcohol. Los pacientes con hepatopatía descompensada tienen que recibir un seguimiento regular mientras están en lista de espera. Durante esta fase se actualizará periódicamente la puntuación MELD de cada paciente y se hará vigilancia para el carcinoma hepatocelular y de los signos clínicos de hipertensión portal. También hay que supervisar la abstinencia alcohólica, aunque todavía no se ha llegado a un acuerdo sobre cuál es el mejor método de supervisión. Recientemente se han registrado tasas de consumo de alcohol del 25% al 35% en pacientes con HA candidatos a trasplante; estos datos se obtuvieron mediante entrevistas confidenciales o mediciones de metanol, un biomarcador sérico específico del consumo de alcohol15, 16. Una relación terapéutica de confianza entre el paciente y el médico favorece la sinceridad y facilita el inicio del tratamiento del alcoholismo cuando es necesario17, 18. En la Tabla 2 se resumen las recomendaciones de las guías del año 2013 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD) en relación con el manejo de los pacientes con HA que han recibido un TH19. Los pacientes que han recibido un trasplante como consecuencia de la HA presentan tasas de supervivencia equiparables a las de los pacientes trasplantados por otras causas no alcohólicas, aunque su mortalidad aumenta cuando además de la HA presentan infección por el VHC6, 20. De hecho, en comparación con los pacientes con otras etiologías (como el VHC), son pocos los pacientes trasplantados por HA que fallecen como consecuencia de una hepatopatía avanzada relacionada con la recaída en el consumo de alcohol. Por el contrario, entre estos pacientes se observa una mayor frecuencia de muertes por causas cardiovasculares y neoplasias de novo (especialmente del tracto aerodigestivo)14, 20, 21. No existe asociación entre el cáncer de novo y la recaída en el consumo de alcohol, mientras que es muy probable que haya una relación causal con la recaída en el tabaquismo. Los pacientes que eran fumadores antes de recibir un trasplante de hígado por HA tienden a reanudar rápidamente el hábito de fumar hasta niveles adictivos22. Las tasas registradas en relación con la recaída en la ingesta de alcohol después de un trasplante son muy variables, y oscilan aproximadamente entre el 10% y el 90%14. Estos datos proceden de estudios en los que se definía la recaída como cualquier ingesta, sin distinguir entre descuidos o lapsus ocasionales y un consumo dañino o adictivo14. Un análisis prospectivo y longitudinal, realizado en una cohorte de pacientes con HA receptores de TH, identificó cinco patrones de consumo de alcohol tras el trasplante4 (Figura 1). El 80% de los pacientes no bebieron (patrón 1) o solo consumieron pequeñas cantidades de manera ocasional (patrón 2). Por el contrario, en el 20% restante de los pacientes se registraron tres patrones de consumo perjudicial, en función del tiempo hasta la recaída, el consumo intenso y mantenido o la modificación posterior de los hábitos de bebida. Los pacientes con HA que recaen en un consumo perjudicial son pacientes con riesgo de daño hepático por el alcohol, incluyendo hepatitis alcohólica, delirium tremens, pancreatitis alcohólica, neumonía y menor sobrevida14. Muchos pacientes con HA que han recibido un trasplante de hígado muestran poca motivación para seguir un tratamiento contra el alcoholismo, y al mismo tiempo manifiestan una fuerte convicción de haberse recuperado de él y niegan sentir deseos de beber23. Es probable que estas respuestas reflejen la ausencia del impulso interno de consumir alcohol, y probablemente se correspondan con los grupos 1 y 2 de la cohorte de Pittsburgh (Figura 1), formado por pacientes que no consumen o que tan solo presentan un pequeño consumo ocasional. Una dificultad adicional del tratamiento es que algunos de los medicamentos que se pueden utilizar, como naltrexona, son potencialmente hepatotóxicos24. El equipo de tratamiento postrasplante se enfrenta al reto de identificar a los pacientes con mayor riesgo de recaída y proporcionarles el apoyo necesario para evitar que recaigan en un consumo perjudicial. Aunque no existen estudios clínicos aleatorizados, la aplicación de planes de manejo estructurado que incluyen la evaluación de un psiquiatra con experiencia en la atención a personas alcohólicas, el inicio del tratamiento en pacientes que no habían recibido tratamiento anteriormente, el fomento de la participación en el refuerzo motivacional y la utilización de un contrato de abstinencia han mostrado resultados alentadores25.