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Attention : la thrombopénie induite par l'héparine peut survenir tardivement !

2002; John Libbey Eurotext; Volume: 8; Issue: 1 Linguagem: Francês

1950-6368

Yesim Dargaud,

Cancer Treatment and Pharmacology

La thrombopenie induite par l'heparine (TIH) est une consequence paradoxale de l'heparinotherapie liee a la formation d'anticorps (IgG) diriges contre le complexe heparine-facteur 4 plaquettaire (PF4). Il s'agit d'une complication potentiellement grave, caracterisee par des accidents thromboemboliques veineux ou arteriels. La TIH survient classiquement au cours meme de l'heparinotherapie entre le 5e et le 15e jour du traitement. Neanmoins, il peut exister des presentations cliniques inhabituelles, notamment des formes d'apparition tardive dont la meconnaissance peut mettre en jeu le pronostic vital du patient. Dans un article recent, Warkentin et Kelton [1] rapportent 12 cas cliniques de TIH d'apparition tardive, dont les resultats biologiques sont compares a ceux de 24 cas-temoins randomises correspondant a des TIH classiques (tableau). Le cas le plus demonstratif est celui d'une patiente de 68 ans ayant subi une cholecyctectomie sous coelioscopie, et dont la prevention a consiste en une injection sous-cutanee d'heparine non fractionnee en pre-operatoire et en deux injections de 5 000 U en post-operatoire. Huit jours apres la derniere injection, la patiente a ete hospitalisee a cause de l'apparition d'une amnesie globale et d'une thrombopenie a 50 G.L-1. Le diagnostic de TIH a ete confirme par des tests biologiques : detection de titres tres eleves d'anticorps anti-heparine/PF4 et test de liberation de serotonine fortement positif. Lors de cette hospitalisation, elle a developpe une ischemie du gros orteil droit et une authentique CIVD biologiquement confirmee (fibrinogene 1,1 g.L-1, D-dimeres > 3 000 mu.L-1, complexes thrombine-antithrombine > 60 mu.L-1). L'ischemie a ete soignee avec succes par des injections de danaparoide pendant 11 jours, mais 24 jours apres l'arret du danaparoide, alors que la thrombopenie persistait (94 G.L-1), elle a developpe une phlebite proximale traitee de nouveau par danaparoide pendant 40 jours avec succes. Curieusement, 100 jours apres l'arret du traitement, la patiente a eu une recidive, de phlebite alors que le bilan de thrombose, realise dans de bonnes conditions, ne le laissait pas prevoir. Devant cette recidive les injections de danaparoide ont ete reintroduites pendant 8 jours, relayees par un traitement par la warfarine pendant six mois. Dans ces 12 cas, la thrombopenie est apparue en moyenne 9,2 jours (5-19 jours) apres l'arret de l'heparinotherapie, alors que les complications thrombotiques ont ete diagnostiquees 5 a 19 jours apres l'interruption du traitement. Tous ces patients ont presente une ou plusieurs complications thrombotiques, dont 3 embolies pulmonaires, des thromboses arterielles, une gangrene veineuse sous warfarine et un cas d'hemorragie surrenalienne. Vingt-cinq pour cent des sujets ont presente une CIVD documentee qui est une complication grave et rare de TIH. Par ailleurs, contrairement aux concepts classiques admis sur la reduction du risque de TIH par limitation de la duree de l'heparinotherapie (Sur le plan physiopathologique, cette expression tardive de la TIH peut etre expliquee par l'interaction des anticorps IgG avec le PF4 a la surface des plaquettes et/ou avec les complexes PF4-glycosaminoglycanes a la surface endotheliale, et ceci en l'absence d'heparine residuelle. En plus du schema classique de l'activation de la coagulation lors d'une TIH, les microparticules procoagulantes plaquettaires semblent jouer un role important dans la survenue des complications thrombotiques. Compte tenu de la taille restreinte de l'echantillon etudie, il est difficile de tirer des conclusions definitives ; neanmoins, cet article nous rappelle l'existence des presentations inhabituelles, tardives de la TIH, qu'il faut evoquer devant une thrombopenie inexpliquee ou une thrombose survenant dans les trois semaines suivant l'arret d'une heparinotherapie. Il est important de noter que, chez 9 des patients, l'heparine a ete reintroduite devant l'apparition de complications thrombotiques, ce qui a entraine une aggravation constante de la thrombopenie et un arret cardiaque chez l'un des patients. La reconnaissance de ces formes tardives et graves est d'autant plus importante qu'il existe des anticoagulants alternatifs, efficaces comme les heparinoides de synthese et les anti-thrombines directes, permettant d'assurer un relais efficace avec un anticoagulant oral. 1. Warkentin TE, Kelton JG. Delayed-onset heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis. Ann Intern Med 2001 ; 135 : 502-6.