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La prostatectomie radicale par robot : engouement ou voie de l’avenir ?

2012; Volume: 1; Issue: 2 Linguagem: Francês

10.5489/cuaj.46

1920-1214

Laurence Klotz,

Intraocular Surgery and Lenses

La prostatectomie par robot ne sera pas delogee de sitot. Aujourd'hui, plus de 50% des prostatectomies radicales (PR) aux Etats-Unis sont effectuees ainsi. L'article du docteur Chin, et al1. nous offre un apercu de cette tendance. La technologie robotique represente un defi pour notre systeme canadien alors qu'elle s'est rapidement installee aux Etats-Unis avec plus de 350 robots. Les avantages du robot da Vinci sont evidents : grossissement et vision binoculaire, au moins 6 degres de liberte et fatigue reduite pour les chirurgiens qui peuvent s'asseoir pendant l'intervention. On pourrait donc croire que des resultats probants ne sauraient tarder. Curieusement, lorsque l'on compare les donnees avec la chirurgie effractive, il n'existe pas de correlation evidente avec une amelioration des resultats au niveau oncologique ou une reduction des effets secondaires malgre une diminution de la perte sanguine et un recours moins frequent aux equipements de transfusion de la chirurgie robotique (par rapport a la chirurgie effractive et non a la chirurgie laparoscopique conventionnelle). De plus, la duree du sejour hospitalier, les besoins analgesiques, la periode d'arret de travail et de convalescence sont sensiblement les memes. Cependant, des avantages seront necessaires pour justifier le cout de l'approche robotique. Il est difficile de prouver l'amelioration des resultats etant donne la variation tres importante des retours de PSA, la preservation de la fonction erectile et l'incontinence, meme chez des chirurgiens qui ont un gros volume d'operations. Il semblerait que ces variations s'expliquent davantage par le chirurgien lui-meme que par les differentes techniques d'acces a la prostate.2 L'article par Chin, et al. viendrait etayer cette observation. Les resultats, quoiqu'acceptables, ne sont pas spectaculaires : un taux de marge positive de 30%, 10% des patients avec une incontinence moderee a l'effort et 20% avec une incontinence faible, un sejour hospitalier de 3,5 jours et une moyenne de 12 jours de port d'une sonde a demeure. On peut s'attendre a ce que ces resultats s'ameliorent avec le temps, mais le taux de reussite des chirurgies traditionnelles represente l'etalon or et s'averera difficile a surpasser. Un autre volet qui entrave cette ruee vers la prostatectomie par robot est la relation volume-qualite des resultats. On obtient de meilleurs resultats lorsque le chirurgien effectue plus de 50 operations dans son annee. Compte tenu du cout du da Vinci et de la longueur de la courbe d'apprentissage3, il serait logique que la prostatectomie par robot s'effectue en grand volume par quelques chirurgiens et dans un nombre limite de centres d'expertise. En essayant de maintenir la part du marche, chaque hopital americain, grand ou petit, est motive a acquerir cette technologie. Il n'en reste pas moins que 90% des urologues aux Etats-Unis qui effectuent des PR en font moins que 10 par annee. De plus, apres leur acquisition, ces unites semblent se doter de leur propre mandat :” Utilisez-moi “, avec pour resultat le marketing inconvenant de la prostatectomie par robot comme procedure a effraction minimale sans morbidite. Balivernes. Acces minime ne veut pas dire a effraction minimale et le taux de morbidite disponible a ce jour est comparable a l'approche effractive. Il est a souhaiter qu'au Canada nous fassions preuve de plus de maturite face a cet appareil couteux. Quelques robots, disons entre 5 et 10, devraient etre achetes par des centres canadiens reconnus, ou un petit nombre de chirurgiens maintiendraient un grand volume d'interventions et acquerraient rapidement une expertise. La multiplication de ces robots au-dela de ces centres ne devrait se faire qu'apres l'apparition de solides donnees relatives aux resultats oncologiques et a la qualite de vie.