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Spontaneous ruptures of flexor tendons secondary to extreme DISI deformity of the lunate in a rheumatoid wrist

1993; Elsevier BV; Volume: 12; Issue: 4 Linguagem: Inglês

10.1016/s0753-9053(05)80022-5

2213-9591

Ph. Zangger, Beat R. Simmen,

Elbow and Forearm Trauma Treatment

Spontaneous flexor tendon ruptures in rheumatoid arthritis are associated with flexor tenosynovitis and/or with attrition due to bony prominences in the carpal tunnel. The commonest bony prominence observed is the distal pole of a rotated scaphoid. We are reporting the case of an eighty-year-old woman with long-standing rheumatoid arthritis who presented with the inability to actively flex both the interphalangeal and the metacarpophalangeal joints of the right index finger, with preservation of passive motion. There was also loss of active flexion of the interphalangeal joint of the right thumb. Roentgenograms revealed a marked dorsal intercalated segment instability (DISI) pattern in both wrists associated with advanced joint destruction and collapse. Surgical exploration revealed total rupture of the FDS and FDP of the index finger and of the FPL, as well as partial rupture of the flexor tendons of the long finger. Rupture of the FPL was found to be due to attrition on the relatively common finding of a prominent and malrotated scaphoid. Ruptures of the flexor tendons of the index and long fingers appeared to be caused by a markedly prominent palmar protrusion of the lunate. Surgical repair was undertaken, including correction of the DISI deformity and reconstruction of carpal height by radiolunate fusion from a palmar approach. In addition the tubercle of the scaphoid was resected, and the FDS tendon of the ring finger was transferred to the distal stump of the FDP of the index finger ; the FPL tendon was not reconstructed as arthrodesis of the interphalangeal joint of the thumb was planned at a later date. This case report illustrates an uncommon pathological mechanism for flexor tendon rupture in the rheumatoid wrist, as well as a surgical treatment which includes partial wrist arthrodesis from a palmar approach. Dans la polyarthrite rhumatoïde, les ruptures spontanées des tendons fléchisseurs de la main sont généralement la conséquence d'une téno-synovite ou d'une usure mécanique au contact d'ostéophytes faisant protrusion dans le tunnel carpien. La cause la plus fréquente de protrusion est représentée par le pôle distal du scaphoïde, lorsque celui-ci est le siège d'une instabilité rotatoire. Nous décrivons ici le cas d'une patiente de quatre-vingts ans atteinte de polyarthrite rhumatoïde avancée, qui présentait un déficit de flexion active des articulations interphalangienne proximale et distale de l'index droit, avec une mobilité passive préservée, et une perte de flexion active de l'interphalangienne du pouce droit. L'examen radiologique montrait une attitude prononcée en DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability) des deux poignets et une destruction avancée avec collapsus du carpe. L'exploration chirurgicale mit en évidence la rupture totale des tendons fléchisseurs profond (FDP) et superficiel (FDS) de l'index, ainsi que celle du long fléchisseur du pouce (FPL) ; les deux tendons fléchisseurs du majeur présentaient en outre des ruptures partielles. La rupture du FPL était due à l'usure mécanique — souvent décrite — au contact du pole distal du scaphoïde, particulièrement proéminent. Les ruptures des tendons fléchisseurs de l'index et du majeur, quant à elles, étaient dues à une protrusion massive du semi-lunaire subluxé en avant. La réparation chirurgicale eut pour premier objectif de rétablir la hauteur du carpe en corrigeant la déformation en DISI par une arthrodèse radiolunaire, effectuée par le même abord palmaire. Dans un deuxième temps, la tubérosité distale du scaphoïde fut régularisée, puis le FDS de l'annulaire fut transféré sur le moignon distal du FDP de l'index. Le long fléchisseur du pouce fut laissé tel quel, une arthrodèse de la métacarpo-phalangienne du pouce devant être effectuée à une date ultérieure. Ce fait clinique fait ressortir une cause peu commune de rupture spontanée de tendons fléchisseurs dans le cadre d'une atteinte rhumatoïde du poignet, comprenant notamment une arthrodèse partielle du poignet par abord palmaire. En la poliartritis reumatoidea, las rupturas espontáneas de los tendones flexores de la mano son generalmente la consecuencia de una tenosinovitis o del desgaste mecánico secundario al contacto con osteofitos que hacen protusión en el tunel carpiano. La causa más frecuente de este tipo de protrusión está representada por el polo distal del escafoides, cuando este es el centro de una inestabilidad rotatoria. Describimos aca el caso de una paciente de ochenta años quien presentaba una poliartritis reumatoidea avanzada y que al examen mostraba un déficit de flexión activa de las articulaciones interfalángica proximal y distal del indice derecho, con una movilidad pasiva conservada, y una pérdida de la flexión activa de la interfalángica del pulgar derecho. El exámen radiológico mostraba una actitud pronunciada en DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability) de las dos muñecas y una destrucción avanzada asociada a un colapso del carpo. La exploración quirúrgica demostró la ruptura total de los tendones flexores profoundos (FDP) y superficiales (FDS) del indice, así como la del flexor largo del pulgar (FPL) ; los dos tendones flexores del dedo medio presentaban también rupturas parciales. La ruptura del FPL era debida al desgaste mecánico-descrito a menudo- por contacto con el polo distal del escafoides, particularmente prominente. En cuanto a las rupturas de los tendones flexores del indice y del medio, fueron debidas a una protrusión masiva del semilunar subluxado hacia adelante. La reparación quirúrgica tenía por primer objetivo restablecer la altura del carpo corrigiendo la deformidad en DISI mediante una artrodesis radio lunar, efectuada por la misma incisión palmar. En un segundo tiempo, la tuberosidad distal del escafoides fue regularizada, para luego realizar una transposición del FDS del anular sobre el muñon distal del FDP del indice. El flexor largo del pulgar fue dejado tal cual y se efectuará ulteriormente una artrodesis de la metacarpofalángica. Este caso clínico hace resurgir una causa poco común de ruptura de los tendones flexores en el contexto de una artritis reumatoidea de la muñeca, así como su tratamiento quirúrgico que consiste especialmente en una artrodesis parcial de la muñeca mediante una incisión palmar.