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Physiopathologie des thrombopénies et des thromboses induites par les héparines

2002; John Libbey Eurotext; Volume: 8; Issue: 4 Linguagem: Francês

1950-6368

Yves Gruel, Claire Pouplard,

Proteoglycans and glycosaminoglycans research

Les thrombopenies induites par l'heparine (TIH) sont essentiellement dues au developpement d'anticorps d'isotype IgG specifiques du facteur 4 plaquettaire (FP4). Le FP4 est une C-X-C chemokine presente dans les granules alpha des plaquettes, liberee dans le plasma sous forme tetramerique exposant un anneau de charges positives indispensable a la liaison de l'heparine. L'interaction heparine/FP4 induit l'expression de neoepitopes impliquant plusieurs acides amines (P37, R49, L55 et K61) et responsables de la reponse immune associee aux TIH qui est mediee par les lymphocytes T helper. La thrombopenie et les complications thrombotiques sont la consequence d'une activation multicellulaire impliquant les plaquettes, les cellules endotheliales et les monocytes. L'activation plaquettaire est secondaire a la fixation des IgG de TIH par leur fragment Fc aux recepteurs plaquettaires FcgammaRIIa. Cette interaction induit une activation cellulaire avec liberation du contenu des granules plaquettaires et generation de microparticules riches en phospholipides. Les Ac de TIH pourraient egalement activer l'endothelium en se fixant au niveau de complexes heparane sulfate/FP4. Les IgG de TIH induisent aussi in vitro en presence de FP4 une synthese de facteur tissulaire par les monocytes et ce mecanisme pourrait contribuer in vivo aussi a une generation majoree de thrombine et a la survenue de complications thrombotiques. Le traitement des TIH necessite le remplacement de l'heparine par un autre antithrombotique n'ayant que tres peu ou aucune reactivite croisee avec les anticorps anti-FP4 et a ce titre le danaparoide sodique et l'hirudine sont preferentiellement utilises aujourd'hui. Le risque de TIH est plus important au decours d'evenements associes a une forte activation plaquettaire telle que la circulation extra-corporelle et chez les patients recevant une heparine non fractionnee qui contient une forte proportion de glycosaminoglycanes avec plus de dix unites saccharidiques et un niveau eleve de sulfatation. Le risque de TIH est par consequent moindre avec les heparines de bas poids moleculaire et pourrait etre beaucoup plus faible avec l'utilisation du fondaparinux, pentasaccharide de synthese.