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Formas extrapulmonares de la tuberculosis: situación en un nuevo siglo

2008; Elsevier BV; Volume: 26; Issue: 9 Linguagem: Espanhol

10.1157/13128268

1695-4114

José Francisco García,

Mycobacterium research and diagnosis

le en los estudios entre el 15 y el 50% de los casos de tuberculosis. La incidencia aumento en paises en desarrollo donde la incidencia global de tuberculosis y la coinfeccion por el VIH son mas altas. En los paises desarrollados, con buenos programas de prevencion y control, ha descendido mas lentamente que las formas pulmonares y, proporcionalmente, parece aumentar en los ultimos anos. Esto puede ser debido a una mejora en las tecnicas diagnosticas y a una mejor declaracion de la enfermedad, pero en estos paises su mayor incidencia parece centrarse en determinados colectivos sociales: zonas urbanas, ninos, ancianos, coinfectados por el VIH, pacientes con trasplante de organos, tratamientos inmunosupresores y en los inmigrantes de paises con alta incidencia12,13. Las localizaciones mas frecuentes de la enfermedad son la pleural y ganglionar en los pacientes inmunocompetentes y la miliar y ganglionar en los inmunodeprimidos. Las dificultades para el diagnostico de la tuberculosis extrapulmonar se deben a que los sintomas son inespecificos, como se refleja en el estudio de Navarro-Vilasaro et al14, a que con frecuencia la localizacion de la enfermedad dificulta la obtencion de muestras para su estudio y, por otro lado, la rentabilidad de la baciloscopia y cultivo es baja (positividad entre el 10 y el 60% de los casos) por ser formas de tuberculosis paucibacilares. Por todo ello, es necesaria una alta sospecha diagnostica por parte del medico, recoger y enviar muestras adecuadas, en calidad y volumen, para estudio microbiologico e histologico, y la busqueda de metodos de diagnostico rapido que permitan agilizar y mejorar los resultados del cultivo. Los nuevos metodos de diagnostico rapido se han centrado en la determinacion de marcadores bioquimicos como la enzima adenosina deaminasa (ADA), citocinas como el IFN, deteccion de antigenos de la micobacteria, anticuerpos frente a los mismos y amplificacion de acidos nucleicos. Los resultados son muy heterogeneos por las diferencias en el diseno de los trabajos: la mayor parte son estudios retrospectivos y no siempre con muestras representativas, estudios no doble ciegos para el diseno y la interpretacion de los tests y, ademas, existe diferente prevalencia de tuberculosis en la poblacion estudiada y diferencias en la eleccion del grupo control para comparar los resultados. La mayoria utilizan como grupo control casos de tuberculosis confirmados por cultivo, lo que limita la evaluacion de los metodos rapidos en el diagnostico de la tuberculosis extrapulmonar. La determinacion de la ADA es una tecnica poco costosa recomendable para el diagnostico de la pleuritis (sensibilidad de 0,92 y especificidad de 0,90) y meningitis tuberculosa (sensibilidad de 0,86 y especificidad de 0,90), y podria ser de utilidad en la peritonitis y pericarditis tuberculosa, pero existe poca experiencia al respecto15. La determinacion de IFNes mas Las formas extrapulmonares de la tuberculosis parecen ser la expresion clinica de un defecto inmune del huesped1,2, pueden conllevar morbilidad y riesgo de mortalidad elevado, sobre todo en las formas meningeas y miliares, presentan dificultades para realizar su diagnostico y la duracion minima eficaz de su tratamiento no esta bien determinada. La localizacion de la tuberculosis parece determinada por la virulencia de la micobacteria, la via de transmision y la inmunidad innata del huesped. En los ultimos anos se han identificado algunos polimorfismos en los genes que determinan la virulencia de la micobacteria. Los genotipos de las cepas mas virulentas podrian determinar la produccion de componentes de la pared celular que eluden los mecanismos defensivos del macrofago (al retrasar o inhibir la fusion de los fagosomas-lisosomas y al disminuir la respuesta de citocinas de tipo I) y, por otra parte, disminuyen la apoptosis de las celulas infectadas. Todo ello facilitaria la persistencia de la micobacteria dentro del macrofago y su diseminacion fuera del pulmon3,4. La adquisicion de la infeccion por via digestiva, como suele ser habitual en la tuberculosis por Mycobacterium bovis, parece asociarse tambien con mayor frecuencia a localizaciones extrapulmonares5. La inmunidad natural del huesped frente a la tuberculosis parece ser poligenica y se han asociado con mayor riesgo de tuberculosis activa algunos polimorfismos en el complejo mayor de histocompatibilidad HLA-DR y en los genes que determinan la expresion de receptores de interferon gamma (IFN), interleucina 12 (IL-12) y vitamina D3. Tambien existen diferencias geneticas en la expresion de proteinas que reconocen y facilitan la opsonizacion de la micobacteria en el macrofago (proteina ligada a la manosa, IL-1Ra), proteinas que participan en la integracion de senales generadas por los patogenos intracelulares, regulacion de la activacion del macrofago y de la apoptosis de las celulas del huesped (SP110, SCL11A1, receptor P2X7). La inmunidad natural puede verse alterada por causas diversas: sexo, edad, desnutricion, tabaquismo9, diabetes, insuficiencia renal cronica, vacunacion con bacilo de Calmette-Guerin (BCG)10, inmunosupresores, tratamientos anti-TNF11 y, sobre todo, por la coinfeccion por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los genotipos de la micobacteria, los polimorfismos de los genes determinantes de la inmunidad innata del huesped y las condiciones medioambientales son de distribucion geografica muy heterogenea, de ahi que la incidencia de tuberculosis extrapulmonar osci-