Portal de Periódicos da CAPES

Community psychiatry and the syndrome of psychiatric culture shock — The emergence of a new functional disorder

1968; Elsevier BV; Volume: 1; Issue: 4 Linguagem: Francês

10.1016/0037-7856(68)90043-7

1879-2987

Daniel E. Desole, Philip Singer, Jacob Roseman,

Public Health and Social Inequalities

As psychiatrists move into the community, they enter into another culture where all the familiar cues to recognize pathology and the usual techniques to handle pathology do not seem to work. The psychiatrist then experiences the "Culture Shock Syndrome". Les psychiatres et les institutions psychiatriques sont en train de changer d'une façon croissante leur manière de voir, leur enseignement, la position des emplois, leurs demandes de subsides en faisant apparaître leur préoccupation en ce qui concerne quelque chose connu sous le nom de "psychiatrie de la communauté" ou "hygiène mentale de la communauté". Se basant sur un examen de la littérature, d'entrevues avec des psychiatres traitant des communautés et d'autres membres de "l'équipe", et une étude des 130 agences s'occupant de réhabilitation dans le comté d'albany, les introductions à l'anthropologie culturelle, et l'expérience acquise par deux des auteurs s'étant occupés de deux projets relatifs à la psychiatrie de la communauté, cet exposé discutent au sujet des problèmes soulevés par le passage des rapports thérapeutiques entre deux intéressés à une situation portant sur le progrès de la communauté soumise à des manipulations. Une discussion portant sur la préparation professionnelle du psychiatre et les deux cas examinés indiquent que le psychiatre peut ne pas être équipé pour s'occuper de relations dans une communauté du genre "gesellschaft", par la méthode manipulatoire, mais a tendance au lieu à concrétiser et à donner une personnalité à des institutions suivant le mode de transfèrement et de la réaction au transfèrement propre au gemeinschaft. Même la préparation des psychiatres par le travail en groupe ou par la thérapeutique de famille se modèle sur le groupe primaire, le mode à "transférence multiple", qui ne convient pas au travail dans la communauté. Lorsque le psychiatre prend la direction d'un programme d'hygiène mentale communautaire, il pénètre dans une autre culture où tous les indices familiers pour reconnaître les cas pathologiques, les techniques habituelles pour manipuler ces cas neparaissent avoir aucun effet. Il peut alors éprouver le "syndrome d'un choc culturel". Ceci suit un cours rǵulier et prévisible. (1) Le psychiatre pénètre dans le nouveau monde de l'action communautaire et de ses progrès travaillant avec des égaux non psychiatres qui se trouvent "bien". La supposition de base du psychiatre selon laquelle il est le "chef" avec des données supérieures et obtenues à la suite d'un travail dur de même qu'il en est de sa perception du comportement humain, est d'abord respectée. Cependant les réalités d'intérêts établis et de suppositions différentes de la part de ses égaux se trouvant "bien" provoquent des conflits avec des collègues non psychiatres qui n'établissent pas de rapports de transfèrement et ne reconnaissent pas les rapports relatifs à l'autorité du docteur sur son malade. Quelques uns des symptômes spécifiques du syndrome de choc culturel psychiatrique: préoccupation excessive relativement à des cas individuels de thérapeutique, restriction des contacts sociaux, un sentiment d'impuissance, accès de colère à la suite de retards, le refus d'apprendre la composition et les valeurs de puissance de la communauté, une peur qui ne s'applique pas d'être manipulé, et un désir fait de rêves de pratiquer de nouveau la thérapeutique, soit comme surveillant soit surveillé. (2) Ceci mène à un rejet graduel du rôle du psychiatre en tant que chef de l'équipe, et l'aliénation de la part d'autres membres de l'équipe et de groupes de la communauté qui ne se voient pas sous le jour de cas "pathologiques". (3) A mesure que l'anxiété du psychiatre croit il rejette d'une façon croissante l'environnement présenté par la communauté et se retire des contacts multiples avec d'autres chefs dans communauté, et commence à bâtir un groupe interne de ceux partageant ses suppositions sur la pathologie et les programmes relatifs aux communautés. Seules les bonnes choses se rapportant à la thérapeutique traditionnelle sont remémorées. (4) Ce retrait croissant de la communauté est accompagné par un programme relevant de la création d'influence se basant sur les exemples psychiatriques traditionnels (au moyen de fonds venant du contribuable local ou des subventions nationales lorsqu'ils sont disponibles). (5) Le psychiatre commence alors à porter de plus en plus de critiques sur la communauté, et devient lui-même l'objet d'attaques. "L'exemple médical" autoritaire est très utile et efficace en ce qui concerne le traitement du processus de la maladie dans le cas du malade individuel mais ne convient pas comme processus pour la communauté dans une société ouverte. Il s'est déjà produit une réaction d'opposition parmi les psychiatres au programme d'hygiène mentale de la communauté comme étant supposé représenter quelque chose de "neuf" en psychiatrie. Cette réaction se résume le mieux sous la forme de "plus ça change, plus c'est la même chose". L'état du contact culturel entre une sous-culture intellectuelle, la psychiatrie, et la culture plus étendue de la communauté représente à l'heure actuelle un conflit d'opposition à la culture. A moins que les psychiatres qui mènent le mouvement de psychiatrie communautaire soient capables de changer, et de modifier leurs suppositions psychocentristes sur le processus communautaire, il est inévitable que la direction soit prise en main par les professions "subordonnées", psychologues, sociologues, assistants sociaux et les administrateurs professionnels qui possèdent des connaissances en matière communautaire et de procédure bureaucratique. Los psiquíatras y las instituciones psiquiátricas están cambiando más y más sus conceptos, enseñanzas, ocupaciones y aplicaciones de sus becas, reflejando así su preocupación con algo que se conoce con el nombre de "psiquiatría de la comunidad" o "salud mental de la comunidad". Basándose en un examen de la literatura sobre este tema, en entrevistas con psiquíatras de comunidades y con otros miembros del "equipo", en un estudio de las 130 agencias que se ocupan de la rehabilitación en Albany County, en los métodos de la antropología cultural y en la experiencia de dos de los autores conseguida en proyectos estantes de psiquiatría de comunidades, este estudio discute los problemas ocasionados por ese cambio de una relación terapéutica diádica a una situación manipuladora del desarrollo de la comunidad. La discusión que se hace de la preparación profesional del psiquíatra y los dos casos bajo consideración muestran que el psiquíatra puede no estar equipado para habérselas con relaciones "gesellschaft" manipuladoras de la comunidad, sino que tiende a concretar y a personalizar instituciones siguiendo el modelo "gemeinschaft" de transferencia contratransferencia. Incluso la preparación de los psiquíatras para trabajos en grupo o terapéutica de familia sigue el grupo primario, el modelo de "transferencia múltiple", que no es apto para trabajar en la comunidad. Cuando el psiquíatra asume la dirección de un programa de salud mental de la comunidad, se adentra en otra cultura donde ninguna de las indicaciones familiares de la patología y ninguna de las técnicas usuales para su tratamiento parecen no funcionar, y puede entonces experimentar el "sindrome de choque cultural". Esto sigue un curso regular y pronosticable. (1) El psiquíatra en el nuevo mundo de acción y desarrollo de la comunidad, trabajando con sus pares no psiquíatras que se consideran "bien" a sí mismo. La suposición básica del psiquíatra de que él es el dirigente, con conocimientos y percepciones del compartamiento humano superiores, es respetada en un principio. Sin embargo, las realidades de intereses creados y de suposiciones diferentes dan lugar a conflictos con sus colegas no psiquíatras, que no establecen una relación de transferencia ni reconocen las relaciones de autoridad entre médico y paciente. Algunos de los síntomas específicos del síndrome de choque cultural son: preocupación excesiva con algunos casos individuales de terapéutica, restricción de contactos sociales, una sensación de impotencia, explosiones coléricas cuando ocurren demoras, negarse a enterarse de la estructura de la autoridad y de los valores de la comunidad, un temor impropio a ser manipulado, y un anhelo de volver a la terapéutica, bien sea como encargado o bajo alguien. (2) Esto conduce a rechazar gradualmente el papel de psiquíatra como director del equipo y a un creciente retraimiento por porte de otros de sus miembros que no consideran que ellos exhiben "patología". (3) Según aumenta la ansiedad del psiquíatra, va rechazando más y más el ambiente de la comunidad, se retira de sus múltiples contactos con los demás dirigentes de la misma y comienza a establecer un grupo con aquellas personas que comparten sus suposiciones sobre la patología y los programas de la comunidad. Solamente se recuerdan las cosas buenas de la terapéutica tradicional. (4) Este creciente retraimiento de la comunidad va acompañado de unos planes grandiosos basados sobre modelos psiquiátricos tradicionales (a pagarse con dinero de las contribuciones locales y de subvenciones nacionales cuando las hay disponibles). (5) El psiquíatra comienza luego a criticar más y más la comunidad, y se hace él mismo objetivo de ataque. El "modelo médico" autoritario es sumamente útil y eficaz para tratar un proceso de enfermedad en un paciente individual, pero no es apropiado para un proceso de comunidad en una sociedad abierta. Ha tenido ya lugar entre los psiquíatras una contrarreación al programa de salud mental de la comunidad como cosa que represente algo "nuevo" en psiquiatría. Esta reacción queda bien resumida en la frase "plus ça change, plus c'est la meme chose". La situación de contacto entre una subcultura intelectual, la psiquiatría, y la más amplia cultura de la comunidad es actualmente una situación de conflicto de aculturación. A menos que ocurra un cambio entre los psiquíatras que dirigen el movimiento de psiquiatría de la comunidad y que alteren sus asunciones psicocentristas con respecto al proceso de la comunidad, se hace inevitable el que esa dirección pase a manos de las profesiones "auxiliares", los sociólogos, los que se dedican a obras sociales y los functionarios públicos profesionales con conocimientos expertos burocráticos y de la comunidad. Psychiater und psychiatrische Anstalten stellen in immer steigendem Masse ihre Denkungsart, Unterrichtsweise, Arbeitsstellen und Subventionsansuchen darauf ein, ihr Interesse an der sogenannten "Gemeinschaftspsychiatrie" widerzuspiegeln. Auf der Grundlage eines Uberblicks über die Literatur und Rücksprachen mit psychiatern und anderen Mitgliedern der "Gruppe" und einer Studie, mit welcher sich 130 Amter zwecks Umschulung im Bezirke Albany befassten, sowie der Annäherung zur Stellungnahme der Kulturanthropologie und der Erfahrungen zweier Autoren im Bereiche der bestehenden Projekte der Gemeinschaftspsychiatrie, bespricht diese Abhandlung die Probleme, welche bei diesem Ubergang von therapeutischer Doppelbeziehung auf die Beeinflussung der Gemeinschaft entstehen. Der Meinungsaustausch über die Berufsvorbereitung des Psychiaters und die zwei untersuchten Fälle deuten darauf hin, dass der Psychiater nicht geeignet sein mag, sich mit der Beeinflussung der Gesellschaft zu befassen und stattdessen die Tendenz verfolgt, institutionen im Sinne des Gemeinschaftsbildes zu konkretisieren und zu personifizieren. Sogar die Vorbildung des Psychiaters in Gruppenarbeit oder Familientherapie erfolgt in der Richtung der "mehrfachen Ubertragung" zur Primärgruppe, welches sich nicht für Gemeinschaftsarbeiten eignet. Ubernimmt der Psychiater die Führung eines Programms der sozialpsychiatrie, dann bewegt er sich auf einem anderen Kulturgebiet, auf welchem die gesamten gewohnten Anhaltspunkte zur Erkennung der pathologischen Befunde, die vertrauten Methoden zur Behandlung der Befunde keine Wirkung zu haben scheinen. Er könnte in diesem Falle vom "Kulturschocksyndrom" befallen werden, welches einen regulären und voraussagbaren Verlauf nimmt. (1) Der Psychiater betritt eine neue Welt der Gesellschaftsfunktion und Gemeinschaftsentwicklung voll von nicht-psychiatrischen Ebenbürtigen, welche sich als "gutgeeignet" erachten. Zuerst wird die fundamentale Voraussetzung des Psychiaters, dass er der "Leiter" mit überlegenen und schwererworbenen Unterlagen und Einblicken in das menschliche Verhalten ist, respektiert. Dessenungeachtet führt die Tatsache von "gutfundierten" Interessen und verschiedenartigen Voraussetzungen zu Konflikten mit nicht-psychiatrischen Kollegen, welche weder übertragungs beziehungen herstellen noch ein Autoritätsverhältnis des Doktors gegenüber seinen Patienten anerkennen. Einige der spezifischen Symptome des psychiatrischen Kulturschocksyndroms sind: übermässige Anteilnahme an individuellen, therapeutischen Fällen, Einschränkung sozialer Kontakte, empfundene Zornausbrüche wegen Hilflosigkeit bei Verzögerungen, Ablehnung des Erlernens der Anerkennung der Machtstruktur und Werte der Gemeinschaft, unangebrachte Furcht vor der Manipulation und Wachtraumsehnen, entweder als Leiter oder Geleiteter, zur Therapie zurückzukehren. (2) Dies führt zu allmählicher Aufgabe der Rolle seitens des Psychiaters als Leiter der Gruppe und steigender Entfremdung seitens anderer Mitglieder der Gemeinschaftsgruppe, welche sich nicht als instrumental zur Demonstration der "Pathologie" betrachten. (3) Je weiter die Beunruhigung des Psychiaters fortschreitet, desto mehr wächst seine Ablehnung gegen die Umgebung der Gemeinschaft und steigt seine Zurücknahme von sozialenkontakten mit anderen Gemeinschaftsführern—er beginnt eine Eigengruppe aus jenen zu bilden, welche seine Voraussetzungen über Gemeinschaftspathologie und- programme teilen. Lediglich die guten Seiten der herkömmlichen Therapie kommen ihm ins Gedächtnis. (4) Dieses stetige Zurückziehen von der Gemeinschaft wird von einem auf herkömmlichen, psychiatrischen Vorbildern beruhenden Machtaufbau begleitet (unter Verwendung eventuell vorhandener, vom Steuerzahler entrichteter Beträge und staatlicher Subventionen). (5) Danach beginnt der Psychiater, die Gemeinschaft mehr und mehr zu kritisieren und macht sich dadurch selbst zur Zielscheibe für Angriffe. Das autoritäre "medizinische Vorbild" ist zur Behandlung von Krankheitsprozessen innerhalb der individuellen Patienten äusserst geeignet und wirksam, jedoch für Gemeinschaftsprozesse in einer freien Gesellschaft nicht angebracht. Es besteht bereits eine Gegenreaktion unter Psychiatern in Bezug auf Programme der bemeinschaftspsychiatrie, welche angeblich eine "neue" Richtung in der Psychiatrie darstellen sollen. Diese Reaktion kann am besten als "plus ça change, plus c'est la même chose" zusammengefasst werden. Die kulturelle Kontaksituation zwischen einer intellektuellen Nebenkultur wie die Psychiatrie und der weiteren Gemeinschaftskultur stellt zur Zeit einen wachsenden Konflikt dar. Falls jene Psychiater, welche die Bewegung der Gemeinschafts psychiatrie leiten, nicht imstande sind, ihre Einstellung und ihre psychozentrischen Voraussetzungen über Gemeinschaftsvorgänge zu ändern, dann ist es unvermeidlich, dass die Führung von den "untergeordneten" Fachständen, den Psychologen, Soziologen, Fürsorgearbeitern und berufsständischen und öffentlichen Verwaltungsbeamten, welche bürokratische und Gemeinschaftsfähigkeiten besitzen, übernommen wird.