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Traitement chirurgical des dissections aiguës de l'aorte ascendante (20 ans d'expérience)

1998; Elsevier BV; Volume: 123; Issue: 3 Linguagem: Francês

10.1016/s0001-4001(98)80114-1

1878-3775

Jean Bachet, B Goudot, Gilles Dreyfus, D Brodaty, D.E. Lentdecker, Claude Dubois, D Guilmet,

Cardiac Valve Diseases and Treatments

En 1977, nous avons proposé l'utilisation de la colle gélatine-résorcine-formol dans la chirurgie d'urgence de la dissection aiguë intéressant l'aorte ascendante (type A de Stanford). L'objectif de ce travail est d'apprécier les résultats immédiats et lointains obtenus au cours des 20 dernières années dans une série de 193 patients. Entre janvier 1977 et juillet 1997, 193 patients (139 hommes et 54 femmes) âgés de 15 à 79 ans (moyenne 53 ans) ont été opérés d'une dissection aiguë intéressant l'aorte ascendante. Toutes les opérations ont été effectuées en urgence et 84 % d'entre elles dans un délai de moins de 4 heures après l'arrivée du malade à l'hôpital. Vingt-huit patients avaient un syndrome de Marfan caractérisé. Quarante-trois patients ont eu un remplacement de la valve aortique soit séparément (cinq malades, 2,5 %) soit au moyen d'un tube valve (35 patients, 19,5%). Plus récemment, trois malades ont eu un remplacement complet de l'aorte ascendante avec réimplantation des coronaires et conservation de la valve naturelle. Du fait de la localisation ou de l'extension de la déchirure intimale, le remplacement de l'aorte ascendante a été étendu à la crosse horizontale chez 58 malades (30 %). La mortalité hospitalière globale a été de 21 % (23 % chez les malades subissant un remplacement de la crosse de l'aorte et 20,3 % chez les malades subissant un remplacement de l'aorte ascendante avec ou sans remplacement valvulaire aortique (NS). Les malades ont été suivis de 2 mois à 19 ans (moyenne 85 ± 66 mois). Pendant la même période, 23 malades (15 %) ont été réopérés et ont subi 29 réinterventions. Six patients sont décédés lors de cette réintervention. Au total, la mortalité tardive a concerné 36 patients (23,7 %), si bien que la survie actuarielle globale (Kaplan-Meier-intervalle de confiance 95 %) a été de 71,5 %, 66 %, 56,4 %, 46,3 %, à 1, 5, 10, 15 ans et la courbe actuarielle d'absence de réopération (Kaplan-Meier-intervalle de confiance 95 %) a été de 96,5 %, 87,6 %, 80,9 %, 66,4 % à 1, 5, 10, 15 ans. L'état clinique des 116 survivants était satisfaisant. Quatre-vingt-deux malades (71 %) étaient en classe fonctionnelle I ou II. L'utilisation de la colle GRF s'est révélée d'une très grande utilité pour améliorer les résultats immédiats et permettre l'extension de l'intervention à des segments de l'aorte qui ne semblaient pas accessibles à la chirurgie. Ces malades doivent être surveillés pendant toute leur vie par des examens non invasifs réguliers et être maintenus au traitement bêtabloquant. In 1977, the use of gelatine-resorcine-formaline (GRF) biological glue during surgery of acute type A aortic dissection was proposed. The present study retrospectively analyses the late results obtained with this adjunct in an experience extending over a 20-year period. From January 1977 to July 1997, 193 patients (139 males and 54 females) aged from 15 to 79 years (mean age: 53 ± 14 years) underwent an emergency operation for type A aortic dissection in our institution. All patients suffering from acute type A dissection and 162 (84%) were operated on within 48 hours after the onset of symptoms. Twenty-eight patients (15.2%) had Marfan's syndrome. In all patients the ascending aorta was replaced and the aortic stumps were reinforced with the GRF glue. In 43 patients (22.2%), the aortic valve was replaced either independently (5 cases — 2.5%) or by means of a composite graft (35 cases −19.5%). Recently three patients underwent a complete replacement of the ascending aorta and coronary reimplantation with preservation of the native aortic valve. Because of the location of the intimal tear, the aortic replacement was extended to the transverse arch in 58 patients (30%). Hospital mortality amounted to 21% (40 patients) (22.8% in patients with arch replacement and 20.3% in patients without arch replacement) (ns). The survivors were surveyed from 2 months to 20 years post-operatively (cumulative follow-up: 856 pt/years, mean follow-up: 85 ± 66 months). During this period of time, 23 patients (15%) had to be reoperated on for a total of 29 procedures. Six of those patients (26%) died at reoperation. At univariate analysis, presence of Marfan's syndrome (P < 0.05) and absence of arch replacement (P < 0.02) were determinant risk factors for reoperation. Emergency (P < 0.01) and thoraco-abdominal replacement (P< 0.04) were determinant risk-factors of death at reoperation. The actuarial freedom from reoperation (Kaplan-Meier, Cl: 95%) was: 96.5% (90.9–98.2), 87.6% (79.8–92.7), 80.9% (70.8–88.1), 66.4% (51.1–78.9) at one, 5, 10 and 15 years, respectively. A total of 36 patients (27.7%) died during follow-up. Presence of Marfan's syndrome (P < 0.01), reoperation (P < 0.02), stroke (P < 0.05), cardiac failure (P < 0.05) were determinant risk factors of late mortality. The actuarial late survival rate (Kaplan-Meier. Cl: 95%), including hospital mortality, was: 71.5% (64.3–77.8), 66% (58.3–73), 56.4% (47.7–64.7), 46.3% (36.4–56.5) at one, 5,10 and 15 years. The GRF glue has proved to be extremely useful during initial emergency surgery for acute type A dissection, making the procedure much easier and safer. Through this operative improvement, the use of the GRF glue seems to have a beneficial influence on the late results which, however, depend mainly on the patient's basic condition.