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Utilisation pratique des analgésiques non morphiniques dans le traitement de la douleur aiguë postopératoire

1985; Elsevier BV; Volume: 4; Issue: 5 Linguagem: Francês

10.1016/s0750-7658(85)80282-3

1769-6623

P Scherpereel,

Pain Mechanisms and Treatments

L'analgésie contrôlée par le patient (ACP) est un système logique de perfusion d'analgésiques utilisant une technologie de rétrocontrôle négatif dans un système en boucle fermée où le patient joue le rôle d'interface active. Cette technique permet de surmonter l'inadéquation des modalités traditionnelles d'analgésie dues aux différences interindividuelles, où récepteurs morphiniques et niveaux d'opioïdes endogènes jouent probablement un rôle essentiel. Médecins et infirmières ont tendance à sous-prescrire les morphiniques par crainte des effets secondaires respiratoires. L'ACP permet à chaque malade de contrôler l'administration d'un morphinique, de telle sorte qu'elle optimalise l'analgésie tout en réduisant les risques d'effets secondaires. La perfusion efficace et sûre de morphiniques sur demande du patient peut être réalisée à l'aide d'une grande variété de systèmes, pompes électroniques ou tubulure à régulateur de débit, suivant des modalités et des paramètres de dosage multiples. La plupart des pompes d'ACP permettent l'obtention de bolus à la demande, associés éventuellement à une perfusion à débit constant. Le sulfate de morphine demeure le morphinique le plus utilisé en ACP mais la péthidine, l'alfentanil, la nalbuphine et la buprénorphine sont également utilisés. Le médecin détermine la dose de bolus à la demande, l'intervalle d'interdiction et la dose maximale par unité de temps, ainsi qu'éventuellement une dose de charge et le débit minimal continu. L'ACP procure une analgésie meilleure, immédiate et indépendante de la disponibilité d'une infirmière. Cette méthode diminue la consommation en morphiniques et les doses totales nécessaires sont moindres. L'ACP donne au malade à la fois le contrôle de son comportement et de sa décision : il peut « titrerla dose de morphinique entre une dose suffisante pour obtenir le contrôle de la douleur et une dose inférieure évitant l'apparition d'effets indésirables. Les malades choisissent souvent une dose inférieure aux morphiniques disponibles, préférant garder une douleur qu'ils considèrent comme supportable. Le risque est représenté par les effets secondaires habituels des morphiniques, notamment la dépression respiratoire, consécutive à des problèmes mécaniques, un défaut de la machine ou des erreurs de calcul et de programmation des doses par l'utilisateur. Des protocoles standard aident à assurer des soins adéquats et à éliminer des erreurs de transmission ou d'interprétation d'ordres même écrits. Actuellement, le principe de l'analgésie à la demande est en cours d'étude d'extension à d'autres substances, avec d'autres voies d'administration, en particulier la voie péridurale. Chez un grand nombre de malades, même des enfants, l'ACP peut remplacer l'injection i.m. comme modalité standard d'administration des morphiniques. L'ACP et l'analgésie spinale représentent les deux techniques majeures d'anesthésie qui peuvent être mises en œuvre dans des unités spécialisées dans le traitement de la douleur aiguë.Patient controlled analgesia (PCA) is a drug delivery system aimed to control acute pain using negative feedback technology in a closed loop system in which the patient plays an active role. It overcomes the inadequacies of traditional analgesic protocols due to marked differences in pharmacokinetic and dynamy of analgesis between patients. Moreover, doctors and nurses frequently underprescribe opioids in patients with severe pain for fear of dangerous side-effects. A safe and effective delivery of these drugs on patient demand can be achieved using various delivery systems, modes and dosing parameters. Most devices provide both demand dosing, where a constant predetermined dose is self administered, and constant rate infusion plus demand dosing, where the minimum administration rate is determined by the doctor, but can be supplemented by patient demand. Morphine sulphate remains the drug most commonly used in PCA therapy, but meperidine hydrochloride, alfentanil, nalbuphine and buprenorphine are also sometimes administered. The doctor determines the incremental dose per demand, the lockout interval, and the maximum dose per time unit, possibly also the loading dose and the minimum dose rate when a continuous flow is used. PCA provides improved analgesia, which is immediate and independent of nurse availability. This technique decreases opiod requirements, and the required total amounts are lowered. PCA gives patients both behavioural and decisional control. They can titrate the analgesic dose in such a way as to balance pain relief with the degree of side-effects, the patient is willing to tolerate. Patients often choose less than the available total dose of analgesic. The risks consists in the usual opiod side-effects, mainly respiratory depression. These may be due to mechanical problems, machine failure, or user incidents (misprogramming, or miscalculation of doses). Standards help to ensure consistent care and avoid errors that can occur even with handwritten orders. The principles of demand analgesia are now being investigated using other agents, such as local anaesthetics, and other routes of administration, mainly epidural injection. In most patients, even in children, PCA can replace intramuscular injections, which are the standard route for opioid administration. Today PCA and spinal opioids are the two main methods of analgesia for postoperative pain management.