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Very Late Stent Thrombosis With Newer Drug-Eluting Stents: No Longer an Issue?

2012; Elsevier BV; Volume: 65; Issue: 7 Linguagem: Espanhol

10.1016/j.rec.2012.01.019

1885-5857

José M. de la Torre Hernández, Stephan Windecker,

Cardiac Valve Diseases and Treatments

El Congreso Europeo de Cardiologia fue testigo directo, en un periodo de tan solo 5 anos, de los sentimientos mas contrapuestos que puede generar cualquier avance medico: la euforia y la decepcion. Asi fue con los stents farmacoactivos (SF). En 2001, en Estocolmo, se presentaron los espectaculares resultados del primer ensayo con SF (RAVEL: randomized study with the sirolimus-coated BX velocity balloon-expandable stent) utilizando stents liberadores de sirolimus, pero solo 5 anos despues, en 2006, en Barcelona, se presentaron metaanalisis que parecian indicar un incremento de la mortalidad a largo plazo asociado a estos nuevos stents. La causa, la trombosis muy tardia del stent, que hasta entonces solo habia recibido una atencion escasa en presentaciones de casos, paso a ser «la gran amenaza tras la implantacion de los SF». Desde ese mismo momento, la comunidad cardiologica intervencionista acometio el gran esfuerzo de esclarecer que habia de cierto en esos hallazgos. Se publicaron nuevos metaanalisis meticulosos sobre pacientes y multiples registros de gran amplitud. Ademas, se establecieron definiciones consensuadas de la trombosis del stent, que incluian los conceptos de trombosis cierta, probable y posible, para definir mejor la cuestion. En relacion concreta con el objetivo de la trombosis y especialmente respecto a la trombosis tardia, se necesitaria un estudio con mas de 10.000 pacientes para disponer del suficiente poder estadistico respecto a ese objetivo. No existen estudios asi. Por eso es preciso realizar rigurosos metaanalisis, de ser posible sobre pacientes, para poder resolver la controversia relativa a los SF. Por otra parte, sabemos que los pacientes incluidos en los ensayos iniciales estan muy seleccionados y tienen un riesgo medio mucho menor que el del conjunto de pacientes de la practica clinica. Por eso, en los ultimos anos se han disenado ensayos «all comers», en los que los criterios restrictivos para la inclusion son minimos, con el objeto de disponer de poblaciones con mayor cantidad de pacientes de mayor riesgo. Los registros adolecen de diversas limitaciones, particularmente el problema de los sesgos debidos a factores de confusion, conocidos u ocultos, que