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Recommendations of the Infectious Diseases Work Group (GTEI) of the Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC) and the Infections in Critically Ill Patients Study Group (GEIPC) of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC) for the diagnosis and treatment of influenza A/H1N1 in seriously ill adults admitted to the Intensive Care Unit

2012; Elsevier BV; Volume: 36; Issue: 2 Linguagem: Espanhol

10.1016/j.medine.2012.03.002

2173-5727

Alejandro Rodríguez, Luis Álvarez-Rocha, J.M. Sirvent, Rafael Zaragoza, Mercedes Nieto, Ángel Arenzana, Pilar Luqué, Lorenzo Socías, María José Martín Alonso, David Navarro, Juan J. Camarena, Leonardo Lorente, Sandra Trefler, Loreto Vidaur, Jordi Solé‐Violán, Fernando Barroso-Barcenilla, Ángel Pobo, Jordi Vallés, C. Ferri, Ignacio Martín‐Loeches, Emili Dı́az, Alberto Pérez‐López, M.J. López-Pueyo, Federico Gordo, F. del Nogal, A. Fe Marqués, Sergi Tormo, María Paz Fuset, Francisca Pérez, Julia Bonastre, Borja Suberviola, Enrique Navas, Carlos F. Mendes de Leon,

Sepsis Diagnosis and Treatment

The diagnosis of influenza A/H1N1 is mainly clinical, particularly during peak or seasonal flu outbreaks. A diagnostic test should be performed in all patients with fever and flu symptoms that require hospitalization. The respiratory sample (nasal or pharyngeal exudate or deeper sample in intubated patients) should be obtained as soon as possible, with the immediate start of empirical antiviral treatment. Molecular methods based on nucleic acid amplification techniques (RT-PCR) are the gold standard for the diagnosis of influenza A/H1N1. Immunochromatographic methods have low sensitivity; a negative result therefore does not rule out active infection. Classical culture is slow and has low sensitivity. Direct immunofluorescence offers a sensitivity of 90%, but requires a sample of high quality. Indirect methods for detecting antibodies are only of epidemiological interest. Patients with A/H1N1 flu may have relative leukopenia and elevated serum levels of LDH, CPK and CRP, but none of these variables are independently associated to the prognosis. However, plasma LDH > 1500 IU/L, and the presence of thrombocytopenia <150 × 109/L, could define a patient population at risk of suffering serious complications. Antiviral administration (oseltamivir) should start early (<48 h from the onset of symptoms), with a dose of 75 mg every 12 h, and with a duration of at least 7 days or until clinical improvement is observed. Early antiviral administration is associated to improved survival in critically ill patients. New antiviral drugs, especially those formulated for intravenous administration, may be the best choice in future epidemics. Patients with a high suspicion of influenza A/H1N1 infection must continue with antiviral treatment, regardless of the negative results of initial tests, unless an alternative diagnosis can be established or clinical criteria suggest a low probability of influenza. In patients with influenza A/H1N1 pneumonia, empirical antibiotic therapy should be provided due to the possibility of bacterial coinfection. A beta-lactam plus a macrolide should be administered as soon as possible. The microbiological findings and clinical or laboratory test variables may decide withdrawal or non-withdrawal of antibiotic treatment. Pneumococcal vaccination is recommended as a preventive measure in the population at risk of suffering severe complications. Although the use of moderate- or low-dose corticosteroids has been proposed for the treatment of influenza A/H1N1 pneumonia, the existing scientific evidence is not sufficient to recommend the use of corticosteroids in these patients. The treatment of acute respiratory distress syndrome in patients with influenza A/H1N1 must be based on the use of a protective ventilatory strategy (tidal volume <10 ml/kg and plateau pressure 1.500 U/L y la presencia de plaquetopenia <150 × 109/L podrían definir una población de pacientes con riesgo de complicaciones graves. La administración del antiviral (oseltamivir) debe ser precoz (<48 h desde el inicio de los síntomas), en una dosis de 75 mg cada 12 h, con una duración de al menos 7 días o hasta la mejoría clínica evidente. La administración precoz se asocia a mejor superviviencia en pacientes críticos. Nuevos antivirales, en especial aquellos formulados para administración intravenosa, podrían ser los de elección en futuras epidemias. Los pacientes con alta sospecha de gripe A/H1N1 deben continuar con tratamiento, independientemente de los resultados negativos de las pruebas iniciales, a menos que se pueda establecer un diagnóstico alternativo o los criterios clínicos sugieran una baja probabilidad de influenza. En pacientes con neumonía por gripe A/H1N1 y dada la posibilidad de coinfección bacteriana, se recomienda cobertura antibiótica empírica (asociando un betalactámico con un macrólido) administrada lo antes posible. Los resultados de los cultivos y las variables clínicas o de laboratorio decidirán la retirada o no de los antibióticos. Como medida de prevención se recomienda la vacunación antineumocócica en la población de riesgo. A pesar de que se ha propuesto el uso de corticosteroides en dosis moderadas-bajas para el tratamiento de la neumonía por gripe A/H1N, con la finalidad de mejorar la lesión pulmonar aguda, hasta el presente no existe evidencia científica suficiente que permita recomendar el uso de esteroides en estos pacientes. El tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo en pacientes con gripe A/H1N1 debe basarse en el empleo de estrategias ventilatorias protectoras del pulmón (volumen tidal < 10 ml/kg y presión plateau < 35 mmHg) y utilización de presión positiva al final de la espiración alta ajustada a la mecánica pulmonar del paciente, combinadas con el empleo de ventilación en decúbito prono, relajación muscular y maniobras de reclutamiento. La ventilación mecánica no invasiva no puede ser considerada una técnica de elección en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo, aunque podría ser útil en centros de gran experiencia y en casos de insuficiencia respiratoria asociados a reagudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia cardiaca. La oxigenación por membrana extracorpórea es una técnica de rescate en la gripe A/H1N1 con síndrome de distrés respiratorio agudo refractario. La evidencia científica es débil y no es la técnica de primera elección. Se instaurará si todas las otras medidas para mejorar la oxigenación han fracasado. Es recomendable la centralización de la técnica en hospitales de referencia. Los resultados clínicos muestran una supervivencias entre el 50-60% de los pacientes. La afectación cardiovascular de la gripe A/H1N1 es frecuente y secundaria a la inestabilización de miocardiopatías preexistentes, miocarditis, cardiopatía isquémica y disfunción del ventrículo derecho. El diagnóstico precoz y la monitorización adecuada permiten iniciar un tratamiento efectivo y valorar, en los casos más graves, la necesidad de instaurar sistemas de soporte circulatorio. Se recomienda la vacunación antigripal a todos los pacientes con riesgo, aunque podría ser necesario ampliar esta indicación a todos los mayores de 6 meses, salvo contraindicaciones. Los niños deben recibir 2 dosis con 1 mes de diferencia. Los inmunodeprimidos y la población con riesgo han de recibir una dosis con revacunación anual. La frecuencia de efectos adversos de la vacuna contra la gripe A/H1N1 es similar a la de la gripe estacional. La quimioprofilaxis siempre ha de ser considerada un complemento de la vacunación y está indicada en personas con alto riesgo de complicaciones así como en el personal sanitario que ha sufrido exposición.