Uso de quinolonas y resistencia
2004; Elsevier BV; Volume: 22; Issue: 4 Linguagem: Espanhol
10.1016/s0213-005x(04)73066-9
ISSN1695-4114
Autores Tópico(s)Antibiotic Resistance in Bacteria
Resumodel 0% en 1993 al 1,7% en 1998, mientras que se incrementaba el numero de prescripciones de estos antibioticos de 0,8 a 5,5/100 personas/ano entre 1988 y 19984. El consumo de fluoroquinolonas en la comunidad en Espana aumento de 1,26 DDD/1.000 hab./dia en 1987 a 2,4 DDD/1.000 hab./dia en 20005,6. En este contexto, la resistencia a fluoroquinolonas en Streptococcus pneumoniae ha pasado del 0,9% en 1991/1992 al 3% en 1997/19987; mientras que en E. coli paso del 8,3 al 18% entre 1992 y 1996 en cepas aisladas de sangre en un hospital de Barcelona8. Este aumento de las resistencias a fluoroquinolonas ha ocasionado fracasos terapeuticos con estos antibioticos. Se han documentado fallos del tratamiento con ciprofloxacino en infecciones invasoras producidas por Salmonella enterica con sensibilidad disminuida (1 > CIM > 0,12 mg/l) a ciprofloxacino9,10, esta concentracion inhibitoria minima (CIM) esta catalogada como sensible por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Tambien se han descrito fracasos terapeuticos con las nuevas fluoroquinolonas en patogenos respiratorios. Davidson et al11 describieron 4 casos de fallos de tratamiento con levofloxacino en neumonia neumococica, en 2 casos la cepa implicada era resistente de inicio pero en los otros dos la resistencia se adquirio durante el tratamiento por la aparicion de mutaciones en las dianas11. Se ha publicado recientemente en Espana el fracaso del tratamiento con levofloxacino de una neumonia causada por Haemophilus influenzae resistente a fluoroquinolonas12; la cepa causal presentaba un total de cuatro mutaciones en gyrA, parC y parE. La resistencia a fluoroquinolonas se produce principalmente por mutaciones secuenciales en las dianas de estos antibioticos, topoisomerasas IV y ADN girasas. Una primera mutacion en una de estas dianas produce un aumento discreto de la CIM que se va incrementando progresivamente con la adicion de mutaciones sucesivas en la misma diana o en otras. Esta forma de adquirir resistencia en distintas fases se diferencia de la aparicion de resistencia mediante la adquisicion de material genetico exogeno (plasmidos, transposones, etc.) en que este ultimo suele generar un incremento brusco de la CIM. En este numero, Miro et al13 describen la evolucion fenotipica y genotipica de dos cepas de S. enterica aisladas repetidamente en 2 pacientes no relacionados sometidos a tratamiento prolongado con fluoroquinolonas. En ambos casos se observo el aumento progresivo de las CIM a distintas quinolonas. Al analizar los mecanismos moleculares implicados se pudo observar como a una primera mutacion en gyrA, principal diana en bacterias gramnegativas, se fueron sumando secuencialmente una segunda mutacion en gyrA y una tercera en parC (en uno de los pacientes), o una segunda mutacion en gyrB (en el Si bien la relacion entre el consumo de antibioticos en humanos y la aparicion de bacterias resistentes a estos farmacos es compleja, no siempre directa y, en ocasiones, dificil de establecer, parece claro que el tratamiento con un antibiotico destruye la poblacion de bacterias sensibles y selecciona una nueva poblacion capaz de resistir la accion del antibiotico. Son multiples los factores que condicionan la expresion y el grado de la asociacion consumo-resistencia; entre ellos, la coseleccion de resistencia, la diseminacion epidemica de clonas, las caracteristicas propias de cada clase de antibiotico y de cada especie bacteriana, y el uso de antibioticos en veterinaria como tratamiento o como promotores de crecimiento en animales de granja. Las quinolonas son la tercera familia de antibioticos mas consumidos en Espana despues de las penicilinas y los macrolidos. Desde 1997 a 2002 se ha producido un incremento constante de su consumo extrahospitalario del 20%, mientras que el consumo total extrahospitalario de antibioticos ha descendido un 9% en el mismo periodo (ESAC-Espana, www.esac.ua.ac.be). Este incremento se debe sobre todo a la comercializacion de nuevas quinolonas indicadas en el tratamiento de infecciones respiratorias (levofloxacino y moxifloxacino). Por otra parte, Espana tiene una de las tasas mas altas de resistencia a quinolonas de Europa en determinados patogenos; por ejemplo, la resistencia a ciprofloxacino en aislados de sangre de Escherichia coli alcanzo el 19% en 2002, solo superada por Portugal (EARSS-Espana, www.earss.rivm.nl). Existen multiples evidencias en la bibliografia que demuestran la asociacion entre la resistencia y el consumo de fluoroquinolonas en bacterias grampositivas y gramnegativas. Asi, un estudio de casos y controles realizado en Estados Unidos con Pseudomonas aeruginosa mostro que el unico factor de riesgo significativo relacionado con la aparicion de resistencia a fluoroquinolonas era el consumo previo de estos antibioticos1. El aumento de la prescripcion de fluoroquinolonas para infecciones del tracto urinario en Holanda se asocio de manera significativa con el aumento de la resistencia a norfloxacino en E. coli, independientemente de otros factores como la edad, el sexo o el origen del aislado2. Igualmente, el porcentaje de cepas de E. coli resistentes a ciprofloxacino paso del 3,6 al 9,2% en un periodo de 3 anos en Eslovenia mientras que el consumo de fluoroquinolonas aumento de 0,59 a 1,5 dosis diaria definida (DDD)/1.000 hab./dia3. En Canada, la disminucion de sensibilidad a fluoroquinolonas en neumococos aumento
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