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The “D” word / Ça commence par un « D »…

2014; SAGE Publishing; Volume: 147; Issue: 3 Linguagem: Francês

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Ross T. Tsuyuki,

Pharmaceutical Practices and Patient Outcomes

“Pharmacists can’t diagnose.” Physicians say it. Pharmacists say it. It’s become axiomatic. But is it true? Let’s examine that term—diagnosis. Dictionary.com defines “diagnosis” as the following: The process of determining by examination the nature and circumstances of a diseased condition. The decision reached from such an examination. The term originates from the Greek diagnōsis, meaning “a distinguishing.” Now consider the following scenarios: You see Mrs. D, who is picking up her refill of metformin 1000 mg twice daily. You spend a few minutes with her and determine that her latest glycated hemoglobin (HbA1c) level is 9.7%. Mr. S’s son asks you about his 76-year-old father, who has heart failure and is receiving furosemide 20 mg as needed. He has been taking 20 mg almost every day for the past 2 weeks. Upon speaking with his father, you note that he is short of breath coming in from the parking lot and that his ankles have pitting edema. Ms. K, a 60-year-old patient with hypertension, has been complaining of lightheadedness, worse when arising, for the past 2 weeks since her valsartan dose was increased to 320 mg daily. She just checked her blood pressure at your PharmaSmart kiosk, and it was 96/66 mmHg. So if you, as a pharmacist, determine that Mrs. D has poor glycemic control and needs a DDP-4 inhibitor, Mr. S is volume overloaded and needs more furosemide, and Ms. K has orthostatic hypotension from the increase in valsartan, are you making a “diagnosis”? Is this appropriate pharmacy practice? In my opinion, the answers are “yes, and hell yes.” Referring back to the definition of diagnosis—examining, determining the nature of, and making decisions—these are entirely appropriate and clinically important for patient care. So why should we shy away from this? Dentists diagnose. Physiotherapists diagnose. When you take your car to the dealership because the warning light is on, they plug it into their computer and make a diagnosis. So an automotive technician can make a diagnosis, but a pharmacist can’t (no offense to mechanics)? A diagnosis represents a spectrum of activities, from the examination of biopsies and tests to the evaluation of adverse effects and follow-up of treatments. The common denominator here is assessment (of signs, symptoms and circumstances) and using these to make a determination for the purpose of improving health outcomes. In Saskatchewan, the timidity over the D word has become almost comical. For their minor ailments program, pharmacists are not permitted to “make a diagnosis,” but rather patients must state that they have the condition (i.e., they rely on patient self-diagnosis). As such, the patient must say that he has oral thrush rather than having a pharmacist make this determination. So we trust the general public to make a diagnosis but not a pharmacist. Let’s not mince words—this was done to assuage the physicians. But is it “right”? On one hand, this might have been a politically necessary compromise, but on the other hand, why do we allow our practice to be defined by another profession? Is this just a semantic argument, or is it something deeper than that? In my opinion (can I say, diagnosis?), it is another symptom of our continued subservient nature. This doesn’t help our image, both internal and external to the profession. Let’s just call it what it is—diagnosis, an essential component of patient-centred care. ■ Congratulations to CPJ Editorial Board member, Dr. Carlo Marra, on his recent appointment as Dean of the School of Pharmacy at Memorial University. Currently a professor in the Faculty of Pharmaceutical Sciences and director of the Collaboration for Outcomes Research and Evaluation (CORE) at the University of British Columbia (UBC), Dr. Marra assumes his new position effective June 1, 2014. « Les pharmaciens ne font pas de diagnostic. » Les medecins le disent. Meme les pharmaciens le disent. C’est devenu un axiome. Mais est-ce la verite pour autant? Commencons par etudier ce terme, « diagnostic ». D’apres le dictionnaire Le Petit Robert, le diagnostic a deux acceptions : Determination (d’une maladie, d’un etat) d’apres ses symptomes et l’examen clinique du patient; Prevision, jugement tire de l’analyse de signes. Le terme vient du grec diagnōsis, qui signifie « faire la distinction ». Examinons maintenant les deux situations suivantes : Mme D. se presente pour son renouvellement de metformine a 1000 mg deux fois par jour. En discutant avec elle pendant quelques minutes, vous determinez que sa derniere hemoglobine glycosylee (HbA1c) etait de 9,7 %. Le fils de Mr S. vous consulte au sujet de son pere de 76 ans, qui est atteint d’une insuffisance cardiaque et prend du furosemide (20 mg) quand il en a besoin. Cela fait deux semaines qu’il prend 20 mg pratiquement chaque jour. En discutant avec son pere, vous constatez qu’il est essouffle apres avoir traverse le stationnement et qu’il presente un œdeme aux chevilles. Mme K., une patiente de 60 ans atteinte d’hypertension, se plaint d’etourdissements, surtout au lever, depuis deux semaines, depuis que l’on a augmente sa dose de valsartan a 320 mg par jour. Apres avoir verifie sa tension arterielle sur votre appareil PharmaSmart, vous constatez une tension de 96/66 mmHg. Alors si vous, en tant que pharmacien, determinez que la glycemie de Mme D. est mal controlee et qu’elle a besoin d’un inhibiteur de DDP-4, que Mr S. presente une surcharge de volume et qu’il a besoin d’une plus forte dose de furosemide, et que Mme K. presente une hypotension orthostatique due a l’augmentation du valsartan, est-ce que vous faites un diagnostic? Est-ce que c’est une pratique de pharmacie appropriee? Selon moi, la reponse est « oui et encore oui »! Pour revenir a la definition de diagnostic (examiner, determiner la nature du probleme et prendre des decisions), c’est une pratique parfaitement appropriee et elle revet une grande importance clinique pour les soins offerts aux patients. Pourquoi, dans ce cas, devrions-nous eviter de diagnostiquer? Les dentistes posent des diagnostics, les physiotherapeutes aussi. Quand vous amenez votre auto chez le garagiste parce que le voyant d’alarme est allume, il la branche a son ordinateur et il fait un diagnostic. Un mecanicien pourrait donc faire un diagnostic, mais pas un pharmacien (sans vouloir offenser les mecaniciens)? Le diagnostic represente toute une gamme d’activites, allant de l’examen de biopsies et d’analyses a l’evaluation des effets indesirables et au suivi du traitement. Le denominateur commun, c’est l’evaluation (des signes, des symptomes et des circonstances) et l’utilisation des resultats pour arriver a une conclusion dans le but d’ameliorer les resultats pour la sante. En Saskatchewan, la frilosite a employer le mot « diagnostic » en est presque devenue comique. Pour son programme sur les affections mineures, le pharmacien n’est pas autorise a « faire un diagnostic ». Au lieu de cela, les patients doivent indiquer qu’ils ont tel ou tel probleme (c’est-a-dire qu’il doit se fier a l’auto-diagnostic des patients). Par exemple, le patient doit indiquer qu’il souffre d’une candidose buccale, au lieu que ce soit le pharmacien qui le determine. Nous faisons ainsi confiance au grand public pour poser un diagnostic, mais pas au pharmacien. Arretons de mâcher nos mots : tout cela est un effort d’apaisement au profit des medecins. Mais peut-on dire que c’est legitime? D’un cote, il s’agissait peut-etre d’un compromis politique inevitable, mais d’un autre cote, pourquoi laissons-nous une autre profession nous dicter notre pratique? S’agit-il simplement d’un desaccord semantique ou d’un probleme plus profond? D’apres moi (si j’osais, mon diagnostic…), c’est un symptome supplementaire de notre nature servile. Cela ne nous donne pas une bonne image, que ce soit au sein de la profession ou a l’exterieur. Disons les choses comme elles sont : le diagnostic est un element essentiel des soins axes sur le patient. ■