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Uso de diferentes sistemas de notificación de eventos adversos: ¿mucho ruido y pocas nueces?

2010; Elsevier BV; Volume: 25; Issue: 4 Linguagem: Espanhol

10.1016/j.cali.2010.02.001

1887-1364

M. Menéndez, Iván Rancaño, V. García, Carlos Alberto Vallina, V. Pérez‐Herranz, Fernando Vázquez,

Nursing Diagnosis and Documentation

Debido a la infranotificación de los eventos adversos es necesario usar e incrementar diferentes sistemas de notificación. El objetivo fue analizar los eventos adversos ocurridos en el hospital a través de diferentes sistemas de notificación. Hospital Monte Naranco, hospital con 200 camas (principalmente pacientes geriátricos, edad media: más de 80 años, estancia media: 8,6 días en los pacientes geriátricos). Diseño: estudio retrospectivo y prospectivo de eventos adversos registrados por: a) sistema de notificación voluntaria y confidencial del servicio inglés de salud (formulario IR2); b) notificación interna obligatoria (caídas de pacientes y accidentes laborales); c) notificación interna y estudios observacionales (cuidados de enfermería); d) estudio EPINE de prevalencia y registros del laboratorio de microbiología para el control de la infección nosocomial; e) indicadores del Agency for Healthcare Research and Quality mediante los códigos diagnósticos ICD-9-CM; f) WalkRounds y Briefings; g) estudio nacional sobre los eventos adversos ligados a la hospitalización (ENEAS); h) servicio de atención al usuario; i) estudio multicéntrico por observación de prevención de errores de medicación; j) estudio de exitus por el S. de documentación y comisión de historias clínicas; k) la herramienta Global Trigger Tool del Institute for Healthcare Improvement. Sistemática: liderazgo, entrenamiento en seguridad de pacientes, notificación y análisis de eventos adversos, diseminación de la cultura de seguridad de pacientes, gestor de riesgos clínicos trabajando a tiempo completo. Marco de la certificación ISO. Estudio prospectivo y retrospectivo de eventos adversos registrados. Se usó un modelo teórico para conocer el escenario real de nuestro hospital y el número de eventos adversos. La prevalencia de eventos adversos fue el 7% (ENEAS, en el año 2005). Hubo una media de 43,7 Eventos adversos/1.000 pacientes día, 50 Eventos adversos/100 admisiones, y 43,3% de admisiones con un suceso adverso (Global Trigger Tool, en el año 2007). La prevalencia de la infección nosocomial fue 4,2% (EPINE, 2007) y la prevalencia de errores de medicación del 19,2% (Estudio Multicéntrico por Observación de Prevención de Errores de Medicación, 2007). Incrementamos la notificación y el registro de eventos adversos de unos 300 (2004) a 2.269 (2006) (incremento del 756,3%) y los sistemas de notificación de 4–10. Con el modelo teórico de los datos por notificación voluntaria (n=300) en el 2006 tendríamos: Número de eventos adversos y sucesos potenciales por paciente día- número teórico (0,1–67), por 1.000 pacientes día (0,2–188,3), número de eventos adversos (290–2.900), número de eventos potenciales (10–290.000), errores de medicación (150–2.500). Se han incrementado el número de eventos adversos con la inclusión de varios sistemas de notificación y una persona a tiempo completo con un cuadro más claro de los tipos de eventos adversos y sistemas de notificación, a la vez que una mejor aproximación a la monitorización, revisión y mejora de los procesos. La naturaleza de las fuentes de datos no permiten conocer el orden y números reales de los eventos adversos. Es necesario priorizar y escalar los diferentes sistemas de notificación en el tiempo teniendo en cuenta el coste efectividad de los mismos. Los sistemas de notificación son el primer paso para el análisis y es necesaria la implantación de mejoras para ayudar a mitigarlos. Voluntary reporting of patient safety incidents may under-report incidents as well as the scale and severity of them. The aim of this report was to analyse of the adverse events in our hospital by means of different reporting systems. Setting: Monte Naranco Hospital (Oviedo, Spain) is an associated University Hospital with 200- beds (mainly geriatric patients, mean age: over 80 years, lengths of stay rate: 8.6 days in these geriatric patients). Design: Prospective and retrospective study of adverse events recorded by: a) A voluntary and confidential notification (IR2 report form, National Health Service), b) Compulsory internal notification (patient falls and injuries in health care workers), c) Internal notification and observational studies (nursery care), d) Hospital- acquired infections (Spanish study of nosocomial infection–EPINE) and Microbiology Laboratory records, e) The Agency for Healthcare Research and Quality indicators through ICD-9-CM diagnoses codes, f) Walk Rounds and Briefings, g) Spanish study of AE prevalence (ENEAS), h) Complaint Patient Unit, i) Spanish observational study of medication errors, j) Study of deaths by Commission of clinical records and k) Global Trigger Tool of the International for Healthcare Improvement. Interventions: Leadership, training in patient safety, incident report and analysis, spread of the patient safety culture, introduction and analysis of the different reporting systems with a clinical risk manager working a full time and ISO certification. We used a theoretical model to know the real scenario of our hospital and the number of adverse events. The total prevalence of adverse events was 7% (ENEAS- in the year 2005). There was a mean of 43.7 adverse events/1,000 patient days, 50 adverse events/100 admissions, and 43.3 percent of admissions with an adverse events (Global Trigger Tool- in 2007), the prevalence of nosocomial infection was 4.2% (EPINE- 2007) and the prevalence of medication errors of 19.2% (Spanish observational study of medication errors- in the year 2007). We increased the notification and record of adverse events from around 300 in 2004 to 2269 in 2006 (an increase of 756.3%) and the reporting systems from 4 to 10. The theoretical model with the data of voluntary notification (n=300) in 2006 was as follow: No. of adverse events and near misses per patient/day recorded- theoretical number (0.1–67), No. of adverse events and near misses per 1000 patients/day (0.2–188.3), No. of adverse events (290–2900), No. of near misses (10–290000), medication errors (150–2500). We have increased the adverse events reporting due the inclusion of the reporting systems and a clinical risk manager working a full time, with a clearer picture of the types of adverse events with an integration of different data and reporting systems, and a better approach to improvement, monitoring and review of the processes. The nature of the sources in the reporting systems does not permit to know the ranking and real figures of the adverse events, and it is necessary to established priorities and to stagger the different reporting systems in the time and in function of the cost effectiveness measures. The reporting systems are the first step to analysis and is necessary to improve and mitigate the adverse events.