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¿Cuál debería ser el fármaco que se añadiera a un IECA y un bloqueador beta en la insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica: un antagonista de la aldosterona o un ARA-II? Evidencias clínicas con ambos

2006; Elsevier BV; Volume: 6; Issue: 3 Linguagem: Inglês

10.1016/s1131-3587(06)75308-0

1579-2250

Gareth J. Padfield, John J.V. McMurray,

Cardiac electrophysiology and arrhythmias

La combinación de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y un bloqueador beta es el tratamiento clave de primera línea para pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (ICC) y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (DSVI), así como para pacientes con insuficiencia cardiaca, DSVI o ambos tras un infarto agudo de miocardio (IAM). La adición de un antagonista de los receptores de la angiotensina (ARA-II) a un IECA proporciona mayor beneficio en la ICC en clase funcional II-IV de la New York Heart Association (NYHA). En el caso del IAM, no se ha observado ningún beneficio por añadir un ARA-II. La adición de un antagonista de la aldosterona (AA) reduce la mortalidad en la ICC de clase funcional III y IV de la NYHA y también en pacientes con DSVI y síntomas de insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus tras un IAM. Por tanto, la controversia surge solamente al considerar la elección de un tercer agente para pacientes con ICC sistólica que estén en clase funcional III de la NYHA, donde está justificada la adición de un ARA-II o de un AA. Desafortunadamente, ningún ensayo ha comparado un ARA-II con un AA en esta situación y no hay ninguno previsto actualmente, aunque si hay un ensayo con un AA en pacientes con ICC sistólica en clase funcional II de la NYHA. Tenemos la posibilidad de elegir, pero hay que añadir uno u otro agente. A menudo la elección del fármaco vendrá dada por la tolerabilidad del paciente. The combination of an ACE inhibitor and a beta blocker is the key first line treatment for patients with chronic heart failure (CHF) and left ventricular systolic dysfunction (LVSD), as well as patients with heart failure, LVSD or both after acute myocardial infarction (AMI). Adding an angiotensin receptor blocker (ARB) to an ACE inhibitor gives further benefit In NYHA class II-IV CHF. In the case of AMI, there is no benefit from adding an ARB. Adding an aldosterone antagonist (AA) reduces mortality in NYHA class III and IV CHF and in patients with LVSD and symptoms of heart failure or diabetes after AMI. Controversy therefore only arises when considering the choice of a third agent for patients with systolic CHF who are in NYHA class III where adding either an ARB or an AA is justified. Unfortunately, no trial has compared an ARB and AA in this situation and none is currently planned, though a trial with an AA in patients with NYHA class II systolic CHF is. We have a choice, but one or other agent should be added. Often the choice of drug will be dictated by patient tolerability.