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Tétrade de Fallot: qual o real benefício da correção operatória na idade adulta?

2004; Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC); Volume: 83; Issue: 4 Linguagem: Português

10.1590/s0066-782x2004001600002

1678-4170

Edmar Atik, Fernando Antibas Atik,

Cardiac Valve Diseases and Treatments

Instituto do Coracao do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo Endereco para Correspondencia: Edmar Atik InCor Hospital das Clinicas FMUSP Av Eneas Carvalho de Aguiar 44 Cep 05403-000 Sao Paulo SP E-mail: conatik@incor.usp.br Recebido para Publicacao em 09/04/2004 Aceito em 14/04/2004 Apesar da raridade de pacientes com tetrade de Fallot classica, que atingem a idade adulta sem correcao total, correspondendo cerca de 12% com 20 anos e apenas a 2% com 40 anos1, cresce a importância do conhecimento da sua apresentacao clinica, fisiopatologica e evolutiva pos-cirurgica, em face do aumento progressivo de casos de cardiopatias congenitas em geral, nesta faixa etaria. Preliminarmente pressupoe-se que a anatomia da tetrade de Fallot no adulto seja mais favoravel do que a encontrada na crianca. Pois, em face da chamada lei da selecao natural dos casos patologicos, os que evoluem por maior periodo de tempo guardam uma relacao direta com melhores condicoes anatomicas, constituindo numero menor de pacientes com tetrade de Fallot que naturalmente alcanca a 3o decada da vida. No entanto, funcionalmente tendem a mostrar deterioracao dada a presenca de varios fatores na evolucao e ate de complicacoes que inclusive interferem na evolucao pos-operatoria tardia, apresentando-se como co-morbidades2-6. Sao eles representados pela hipoxia cronica, a policitemia, a hipertrofia miocardica, alteracoes da coagulacao, disfuncao miocardica secundaria, consequencias morfologicas e funcionais de anastomoses previas e complicacoes e intercorrencias como abscesso cerebral, endocardite infecciosa, embolias, tromboses e arritmias. Assim, se por um lado a anatomia e mais favoravel, a funcao passa a ser mais deteriorada suscitando duvidas dai quanto ao real beneficio da correcao operatoria nesta faixa etaria. De uma coletânea dos principais trabalhos relatados na literatura2-6 sobre reparo cirurgico da tetrade de Fallot no adulto (tab. 1), em 493 pacientes observou-se presenca de uma anatomia realmente mais favoravel dado que no reparo da obstrucao da via de saida do ventriculo direito o anel pulmonar foi ampliado em 204 pacientes (41,3%), alargamento das arterias pulmonares feito em 22 (4,4%) e a colocacao de homoenxerto em 8 (1,6%) o que correspondem a percentagens bem menores de procedimentos das que ocorrem na crianca em geral. Ademais, operacoes previas anastomoticas sistemico-pulmonares, principalmente tipo Blalock-Taussig foram realizadas em 151 pacientes, 30,6% do total, o que tambem e realizado em numero maior de casos em criancas. Intercorrencias encontradas em 83 pacientes, correspondendo a 16,8% do total em periodo previo a operacao no adulto, como endocardite infecciosa em 13 pacientes, abscessos cerebrais em 18, hemoptises em 36, trombose cerebral em 12 e tuberculose pulmonar em 4, ocorrem em numero maior tambem nessa faixa etaria do que nas criancas, o que pode interferir na evolucao posoperatoria a longo prazo. Na evolucao pos-operatoria, reoperacoes sao mais raras que na crianca, em especial a comunicacao interventricular realizada em 12, estenose pulmonar em 11, insuficiencia tricuspide em 2, insuficiencia pulmonar em um. Assim, reintervencoes foram necessarias em 29 pacientes, correspondendo a 6,6% do total dos operados na literatura, o que se constitui em outro elemento que confirma a anatomia mais favoravel neste grupo etario, dado o menor numero de casos reoperados. A melhor evolucao com a operacao, avaliada em 194 pacientes2-6 atraves a classe funcional I e II em 189 (97,4%) dos casos em relacao a 99 (50,9%) nestas mesmas classes no periodo preoperatorio, atesta sua efetividade. As mortalidades, imediata e tardia, mais acentuadas que na crianca, em 54 dos 493 (10,9%) e em 53 dos 439 (9,8%) respectivamente, decorrem do aspecto funcional deteriorado. Na experiencia do grupo cirurgico do InCor-FMUSP7, em 39 pacientes adultos operados com tetrade de Fallot, de novembro 1982 a janeiro 2001, com idades entre 18 a 67 (media de 26 +11,1) anos, verificaram-se os mesmos achados encontrados na literatura em relacao aos aspectos anatomofuncionais, com algumas variacoes. Nesse material, operacoes previas foram realizadas em apenas 4 (10%) pacientes, em periodo de 16 a 45 anos antes da correcao, com media de 25 anos, o remendo transanular pulmonar foi necessario em 6 (15,4%), o alargamento da via de saida de ventriculo direito em 17 (43,6%). A incisao de ventriculo direito foi necessaria em 23 (59%) pacientes, para a resseccao de bandas musculares e fechamento da comunicacao interventricular, a comissurotomia pulmonar em 13 (33,3%), a substituicao da valva pulmonar por bioprotese em 3 (7,7%) e outros procedimentos associados, como reparo de comunicacao interatrial, canal arterial, drenagem anomala parcial das veias pulmonares, fistula coronario-cavitaria e das valvas mitral, tricuspide e aortica em 8 (20,5%). As complicacoes pre-operatorias, como endocardite infecciosa em 1, hemoptise em 2, acidente vascular cerebral em 4 e sincope em 9 incidiram em maior numero, em 16 (41%) dos casos. E houve associacao a outras doencas em 10% dos casos, como diabetes, insuficiencia coronariana obstrutiva, cirrose hepatica e hipotiroidismo.