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Apego al tratamiento psicoterapéutico grupal en pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad. Estudio piloto en pacientes de 18 a 24 años.

2005; Ramon de la Fuente National Institute of Psychiatry; Volume: 28; Issue: 1 Linguagem: Espanhol

0185-3325

Marcela Biagini Alarcón, Mario Torruco Salcedo, Belinda Carrasco Fernández,

Child and Adolescent Psychosocial and Emotional Development

El tratamiento de eleccion para los pacientes con Trastorno Limite de la Personalidad (TLP) es la psicoterapia, complementada con farmacoterapia. Utilizando un encuadre psicoanalitico e individual se ha encontrado que, a pesar de las diferencias en la orientacion teorica y en los niveles de experiencia de los terapeutas, las manifestaciones del trastorno disminuyen y que esta disminucion sigue un patron de cambios en el que primero disminuye la impulsividad y luego la inestabilidad afectiva, mientras que la alteracion de la identidad se modifica muy poco con los tratamientos hasta de dos anos de duracion. Tradicionalmente los pacientes con TLP no han sido considerados aptos para terapia de grupo ya que sus conductas disruptivas tienden a interferir con el desarrollo de la cohesion grupal; sin embargo, estas mismas caracteristicas son las que pueden abordarse rapidamente en un grupo cuando este ejerce una leve presion sobre el paciente para que reduzca estas conductas mal adaptativas. Los objetivos de la psicoterapia de grupo son congruentes con la terapia individual e incluyen la estabilidad de los pacientes, manejo de la impulsividad y otros sintomas, y el examen y manejo de las reacciones de transferencia y contratransferencia; ademas, la presencia de otros sujetos brinda ocasion para que los mismos pacientes establezcan limites y para la interaccion altruista, con lo cual pueden consolidar sus ganancias en el proceso de ayudar a otros. Los terapeutas de grupo y los analistas, sugieren que el proceso de la terapia individual con frecuencia se puede acelerar si el paciente participa, concurrentemente, en una terapia de grupo en donde las fantasias primitivas son estimuladas y en donde la estructura del grupo provee retroalimentacion y apoyo y lo encamina hacia un crecimiento personal. Uno de los principales obstaculos a los que se enfrenta cualquier tipo de psicoterapia es la desercion; en la terapia de grupo se ha detectado que la fase inicial del tratamiento es la mas susceptible, pues en esta etapa el indice de abandono oscila entre 13% y 63%. El objetivo del presente estudio fue determinar las caracteristicas psicologicas y psicopatologicas de los pacientes con TLP, que influyen en su apego a un grupo psicoterapeutico. El grupo se conformo solo con pacientes con diagnostico de TLP, referidos al Departamento de Psicoterapia del Instituto Nacional de Psiquiatria y que tuvieran entre 18 y 24 anos de edad. El diagnostico fue corroborado por medio de la Entrevista Clinica Estructurada para el Diagnostico de Trastornos de la Personalidad del DSM-IV (SCID-II). Se realizo un estudio descriptivo de las caracteristicas de los sujetos participantes en diferentes areas psicologicas: temperamento y caracter, autoestima, calidad de vida, funcionamiento psicosocial, problemas interpersonales, fuerza yoica y sintomatologia psiquiatrica. Se realizaron sesiones semanales, 24 en total, con duracion de hora y media cada una, dirigidas por dos co-terapeutas y un observador participante. Se utilizo la correlacion de rangos de Spearman para correlacionar las variables psicologicas con el numero de sesiones a las que los pacientes asistieron. Se incluyeron en el estudio 16 pacientes de sexo femenino, ya que no se presentaron pacientes varones, las cuales contaban con una edad promedio de 20.43 anos; el promedio de asistencia al grupo fue de 4.5 sesiones. Ninguna paciente acudio a todas. De las pacientes, 56% ademas de abandonar el grupo psicoterapeutico deserto del tratamiento farmacologico. Al realizar la correlacion entre el numero de sesiones a las que acudieron las pacientes y los puntajes en las distintas escalas, se encontro que hubo una correlacion positiva con la dimension de Persistencia del Inventario de Temperamento y Caracter (ITC) de Cloninger, y asociaciones negativas con las subescalas 1 (preocupacion anticipada vs optimismo) y 4 (fatigabilidad y astenia vs vigor) de la dimension de Evitacion del Dano de la misma escala. Ademas se observaron algunas tendencias negativas con la subescala de psicotisismo del SCL-90; el resto de las escalas no tuvo una correlacion estadisticamente significativa con el numero de sesiones a las que acudieron las pacientes. Los temas mas frecuentes en las sesiones se relacionaron con la dependencia de las pacientes a los comentarios externos, principalmente los que provenian de figuras importantes como padres, familiares o pareja. Tambien encontramos frecuentemente, relatos acerca de los rasgos propios de las pacientes limitrofes, tales como poca tolerancia a la frustracion, autolesiones, ideas de muerte, intentos suicidas, inestabilidad afectiva, impulsividad, ambivalencia, ira inapropiada, pobre autoconcepto con sentimientos de inadecuacion o inferioridad, baja autoestima. Otro tema recurrente fueron los problemas interpersonales, principalmente con la madre, los familiares y la pareja. El porcentaje de desercion fue mucho mayor al esperado en un grupo regular, que varia entre 30% y 40%, y llamo la atencion que no se observaran los fenomenos grupales caracteristicos de un grupo psicoterapeutico. Basicamente, se observo que no se desarrollaron los fenomenos de identificacion y cohesion grupal. Las pacientes interactuaban casi exclusivamente con los terapeutas, sin hacer devoluciones a sus companeras, todas esperaban su turno para hablar y cambiaban el tema desarrollado por otra participante, de acuerdo con sus propios intereses. No se observo el fenomeno de universalidad de la experiencia, esto es, las pacientes no sintieron que compartian conflictos, ideas y/o emociones con sus companeras, sintiendose apoyadas y aliviadas por ello. De acuerdo con lo observado en este estudio se concluye que las pacientes limitrofes de nuestro instituto tienen un mal apego a la psicoterapia grupal en la que se incluyen unicamente sujetos con este trastorno de la personalidad. Ademas, no se desenvuelven adecuadamente dentro de este ambiente, pues los fenomenos grupales que se supone propician mayores cambios no se presentaron. Esto probablemente se vio asociado con la caracterologia propia de las pacientes limitrofes, por lo cual deberan evaluarse los cambios ocurridos en los sujetos y la eficacia de este tipo de intervencion, asi como los parametros de costo-beneficio comparandola con otras tecnicas como terapia individual o una combinacion de ambos encuadres. El modelo psicobiologico de Cloninger, utilizado en otros estudios para predecir el resultado de la farmacoterapia, podria emplearse en pacientes con TLP para predecir el apego que tendran a una terapia grupal. Estos datos deberian ser considerados en la evaluacion previa de los mismos para indicar el tratamiento mas adecuado y para concentrar un mayor esfuerzo, o emplear estrategias diferentes, en los sujetos con ciertas caracteristicas temperamentales.