Portal de Periódicos da CAPES

Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en niños y adolescentes y Guías de Práctica Clínica: una revisión bibliográfica

2014; SciELO; Volume: 34; Issue: 121 Linguagem: Espanhol

10.4321/s0211-57352014000100004

2340-2733

Miguel Ángel Valverde Eizaguirre, José A. Inchauspe Aróstegui,

Developmental and Educational Neuropsychology

IntroducciónEl trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDA/H) incluye signos y síntomas en tres áreas consideradas nucleares: impulsividad, atención y movimiento.Aunque se puedan considerar 13 subtipos (1) o incluso 18, según los síntomas de los sistemas diagnósticos ICD-10 y DSM-IV (2), habitualmente se distinguen los subtipos inatento, hipercinético y combinado (2-5).El TDA/H se relaciona con disfuncionalidad emocional y conductual, y se le atribuyen diversas dificultades en el ámbito familiar, social y escolar del niño y más tarde en aspectos ocupacionales, de búsqueda de empleo, fracaso laboral, accidentabilidad e inserción sociofamiliar (3).En los setenta, la hiperactividad era un problema infrecuente que podía afectar al 0,002% de los menores, dos de cada cien mil (6) y hoy, el TDA/H es el diagnóstico más habitual en Salud Mental Infantil, con una prevalencia estimada muy variable, según criterios diagnósticos (se consideran más restrictivos los del ICD-10 que los del DSM-IV) países, edad, género (mucho más frecuente en niños que en niñas), clases sociales y grupos étnicos y culturales, entre el 3% y el 5% (2-3), pudiendo alcanzar dimensiones epidémicas, entre el 5% y 10%, e incluso hasta el 17,8 % (4) y el 19,8% (3) en determinados grupos y países (7-8).El incremento de diagnósticos TDA/H, que también se ha dado en nuestro país (5, 9-11), se explica por la evolución de los criterios diagnósticos DSM, cada vez mas laxos (7,12) y otros aspectos propios de la sociología de la medicina, como cambios socioculturales, campañas de detección en el medio escolar y el empuje de la industria farmacéutica (13-14), puesto que la corriente clínica dominante, fuera y dentro de España, propone como abordaje primero y principal del TDA/H el uso de psicofármacos, medicamentos estimulantes y otros de perfil similar (metilfenidato, anfetaminas, atomoxetina) (5, 9,(15)(16)(17)(18).Según estos autores y publicaciones, los psicofármacos ofrecen una alternativa eficaz, mantenida en el tiempo, superior a otros abordajes no farmacológicos y con escasos riesgos a corto y largo plazo, recomendando su toma diaria durante largos periodos de tiempo.En consecuencia, junto con la dimensión epidémica del diagnóstico de TDA/H, se ha multiplicado el uso de psicofármacos en niños y adolescentes (19,10,2), disminuyendo cada vez más la edad de inicio del tratamiento (2).En la psicofarmacología del TDA/H se utilizan sustancias estimulantes cuyo daño ha sido reconocido en el uso recreativo en adultos (20).No es extraño que la extensión de su uso en niños y jóvenes, cuyo sistema nervioso está en formación, se haya convertido en un tema de interés y preocupación desde un punto de vista de Salud Pública (2,10), preocupación que se puede rastrear con facilidad en la lectura de Guías de Práctica Clínica, (GPC), aunque sean abiertamente favorables, con matices, al uso de psicofármacos (3,4,21).Por otra parte, se trata de sustancias ORIGINALES Y REVISIONES Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención... con potencial de abuso bien conocido y su consumo adictivo parece aumentar paralelamente al de su prescripción (22). Motivo y objetivos de esta Revisión BibliográficaLa literatura científica actual recoge que el 80% de niños y jóvenes con TDA/H tratados con metilfenidato, el estimulante más utilizado internacionalmente, mejora significativamente (3,23).Si se le resta el efecto placebo, bien conocido en el TDA/H (24), se llegaría a cifras ligeramente menores, en torno al 77% (2).No obstante, las revisiones sistemáticas se hacen eco de la escasa duración, pobre calidad y los sesgos que caracterizan muchos, si no la mayoría, de estos estudios y sus metaanálisis (25,26,2).Además de los efectos secundarios más comunes, hiporexia, insomnio, cefaleas, etc. se han detectado posibles efectos adversos graves, como sintomatología psicótica y trastornos afectivos (3% al 6%), disminución del crecimiento en términos de peso y talla y muerte súbita (2).Y tras "cincuenta años de utilización del metilfenidato en TDA/H" (3) aún parece necesaria la realización de un nuevo metaanálisis de ECAs (estudios controlados y aleatorizados) para valorar el riesgo-beneficio del metilfenidato en niños y jóvenes (2).La perspectiva científica crítica a la corriente mayoritaria estima que los estudios a largo plazo no muestran dato alguno favorable a los medicamentos y sí indicios de que su uso puede ser contraproducente (27)(28)(29)(30)(31)(32)(33).Da por probada la repercusión negativa sobre la talla y el peso y se pregunta sobre su significado respecto al desarrollo madurativo del niño, emitiendo hipótesis inquietantes basadas en modelos animales y estudios in vitro sobre aspectos hormonales, de desarrollo de la pubertad y de neurotoxicidad (27,(34)(35)(36)(37).El lector observará que partidarios y detractores comparten, a menudo, las mismas fuentes de información, y en particular para el metilfenidato el estudio Multimodal Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (MTA), financiado por el National Institute of Mental Health (NIMH) de USA, y es especialmente manifiesto para las GPC.Las GPC divergen sobre aspectos esenciales para la práctica clínica a la hora de facilitar orientaciones para iniciar un tratamiento, en qué casos, cuál escoger, durante cuánto tiempo, cuándo interrumpirlo, basándose en qué criterios… o se muestran ambiguas.No se olvide que las propias GPC son valoradas mediante instrumentos ad-hoc (10) que como el AGREE II (38) consideran aspectos formales de las GPC y no evalúan la calidad de los contenidos ni la evidencia sobre la que se sustentan; para ello es necesario acudir a las fuentes citadas cuya calidad sí puede ser evaluada (para los ECA, p.ej., escala de Jadad) (39).