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Hipofibrinogenemia secundaria a asparraginasa. ¿Cuándo tratar?

2007; Elsevier BV; Volume: 66; Issue: 4 Linguagem: Espanhol

10.1016/s1695-4033(07)70452-6

1695-9531

Itziar Astigarraga,

Acute Myeloid Leukemia Research

El tratamiento con L-asparraginasa puede causar hipofibrinogenemia grave y originar complicaciones hemorrágicas y trombóticas. Existe controversia sobre la manera de monitorizar los estudios de coagulación. Se han propuesto diferentes tratamientos sustitutivos como plasma fresco, crioprecipitado, antitrombina III y fibrinógeno, sin que exista una recomendación general sobre su necesidad y efectividad. Valorar la incidencia de hipofibrinogenemia en niños diagnosticados de leucemia linfoblástica aguda (LLA) y tratados con L-asparraginasa en la inducción. Analizar las complicaciones hemorrágicas y trombóticas durante esta fase. Evaluar el tratamiento sustitutivo. Revisión retrospectiva de las historias clínicas de los niños diagnosticados de LLA que recibieron tratamiento según el protocolo LAL/SHOP 94 y 99. Análisis de los estudios de coagulación realizados durante la fase de inducción, complicaciones hemorrágicas, trombóticas y terapia sustitutiva. Desde julio 1994 a mayo 2005 se diagnosticaron 56 niños de LLA y se analizaron los 55 casos que completaron la fase de inducción. Recibieron quimioterapia 19 pacientes según protocolo 94 y 36 con el del 99. La dosis de L-asparraginasa fue de 10.000 U/m2 × 10 (días 16 al 20 y 23-37), excepto en 21 pacientes de alto riesgo (AR) del protocolo 99 que recibieron 15.000 U/m2 × 10. En el primer grupo de pacientes tratados según el protocolo 94, los valores de fibrinógeno fueron normales (> 150 mg/dl) en 17 casos. Un paciente presentó concentraciones inferiores a 50 mg/dl y recibió crioprecipitado, sin sufrir complicaciones, y el otro, tuvo una disminución moderada con un valor de 76 mg/dl. Este niño presentó una hemiparesia secundaria a infarto cerebral isquémico en el día + 13, previo al inicio de L-ASA y la disminución del fibrinógeno se detectó tras la segunda tanda (día + 29). Un caso con recaída hematólogica tardía, que no había presentado coagulopatía, sufrió una crisis convulsiva con hemorragia cerebral parenquimatosa, durante la terapia de inducción con L-ASA. Se comprobó disminución de fibrinógeno (94 mg/dl), por lo que recibió tratamiento con crioprecipitado, y falleció. En el segundo grupo (protocolo 99), se comprobaron valores normales de fibrinógeno en 18. La disminución fue leve (100-150) en 6 casos (4 AR, 2 riesgo estándar [RE]) y moderado (50-100) en 12 (6 AR, 6 RE). No se ha encontrado correlación entre las dosis de L-ASA y la hipofibrinogenemia (53 % en RE y 48 % en AR). En un paciente se comprobaron niveles de 76 mg/dl a las 2 semanas de terapia de inducción, previo al inicio de L-ASA. El APTT o TP estaba alargado en 10 casos. Un paciente presentó hemorragia cerebral biventricular leve con evolución favorable en la primera semana y trombosis venosa profunda femoral, probablemente secundaria a catéter central durante la inducción. No se han detectado otras complicaciones hemorrágicas o trombóticas. Como tratamiento sustitutivo, 4 niños han recibido fibrinógeno. La adquisición de este producto se realiza a través de medicamentos extranjeros debiendo justificar la indicación. La disminución de las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno durante el tratamiento con L-asparraginasa se detecta en el 11 % de los pacientes incluidos en el protocolo 94 y 50 % de los niños del protocolo 99, con una incidencia similar en los grupos de RE y AR. Estas alteraciones analíticas no se han acompañado de manifestaciones clínicas en la mayoría de los casos. Independientemente del tratamiento con L-ASA, otros factores parecen implicados en las complicaciones neurológicas y los fenómenos hemorrágicos o trombóticos que aparecen en niños con LLA. Sería deseable establecer unos criterios generales sobre la periodicidad y tipo de pruebas de coagulación que precisan estos pacientes, así como sobre las indicaciones del tratamiento sustitutivo.