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Development of bulimia nervosa after bariatric surgery in morbid obesity patients

2003; Ramon de la Fuente National Institute of Psychiatry; Volume: 26; Issue: 5 Linguagem: Espanhol

0185-3325

Angeles Vargas, Mónia T. Rojas-Ruiz, Sofía Sánchez Román, Rafael J. Pascual,

Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders

La obesidad es una enfermedad cronica que requiere una aproximacion multidisciplinaria. La cirugia bariatrica es un recurso extremo ha tenido buenos resultados. La evaluacion del paciente que va a ser sometido a este tipo de cirugia es muy importante, en especial en lo que se refiere a la exploracion de las posibles alteraciones psiquiatricas. Las alteraciones de la personalidad son frecuentes en el paciente obeso, asi como los diagnosticos de ansiedad y depresion. El principal proposito de la evaluacion psiquiatrica en el paciente obeso que va a ser sometido a cirugia bariatrica tiene que ver con la deteccion de factores que pudieran entorpecer la adherencia terapeutica. Algunas de las alteraciones psiquiatricas en que hay una adherencia deficiente, o ausencia de ella, son las psicosis, las demencias, el retardo mental grave, la dependencia a sustancias, la bulimia nervosa y la personalidad limitrofe. Aqui se presenta el reporte de tres casos estudiados en el servicio de psiquiatria, que desarrollaron bulimia nervosa despues de una cirugia bariatrica. A pesar de que se les evaluo previamente, desde el punto de vista psiquiatrico desarrollaron un trastorno de la alimentacion como complicacion posquirurgica. Primer caso: Claudia, de 33 anos, originaria y residente del D.F., pasante de derecho, catolica y soltera. Su sobrepeso se inicio desde la infancia y se acentuo cuando tenia 10 anos de edad. Por ello se sometio primero a varias dietas, asi como a un tratamiento de hormonas tiroideas; posteriormente siguio un tratamiento de acupuntura, con medicinas homeopata y alopata. Tenia una historia de apego deficiente a los tratamientos, una ingesta de medicamentos superior a lo indicado, una conducta agresiva e impulsiva, una ingesta compulsiva de alimentos y malas relaciones personales. Ingreso en 1997 al Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran (INCMNSZ), con un diagnostico de obesidad morbida y neumopatia del obeso. En el mismo ano fue valorada en psiquiatria por problemas de relacion, impulsividad, agresividad, mal apego terapeutico y baja tolerancia a la espera. En junio de 1998 se sometio a una gastroplastia en banda. Durante el primer ano posterior a la cirugia, su peso se redujo hasta 95 kg. Esta reduccion se presento acompanada de dolor epigastrico, vomito, ansiedad, insomnio, sentimientos de desesperanza, tristeza, llanto, problemas laborales, irritabilidad, minusvalia, conductas purgativas como provocarse el vomito, toma de laxantes sin apegarse al plan de alimentacion, sin ejercicios, y con un consumo excesivo de alimentos. Por todo lo anterior, su peso se incremento hasta 104 kg. Tras ser evaluada por el servicio de psiquiatria, se le prescribio paroxetina, pero se nego a tomarla. Entonces fue enviada a psicoterapia fuera del INCMNSZ, a la cual acudio durante 18 meses, pero despues la abandono, segun refirio, por falta de recursos economicos y por problemas familiares. Fue propuesta hace un ano para una derivacion gastroyeyunal, pero esta se le contraindico tras la evaluacion del equipo de obesidad, por sus antecedentes conductuales. Actualmente sigue un tratamiento a base de fluoxetina 20 mg, sin acudir a psicoterapia y sin contar con una red de apoyo familiar. Segundo caso: Beatriz, de 30 anos, originaria y residente del D.F., veterinaria, catolica y casada. Su caso se inicio cuando tenia 22 anos con una depresion mayor, que se manifesto en forma insidiosa. La depresion empeoro al grado de que la paciente presento minusvalia, desesperanza, llanto facil, insomnio, ideas de muerte y periodos de atracones sin conductas purgativas, asi como un incremento de peso de 23 kg. en un ano. Ingreso al INCMNSZ en marzo 1994 y fue sometida a un tratamiento dietetico al que se apego mal. No recibio atencion psiquiatrica sino hasta noviembre de 1998, tras de que se le detectaron ideas delirantes de dano y referencia, irritabilidad, heteroagresividad, astenia, adinamia, hiperfagia y alucinaciones auditivas. Por lo anterior fue referida al Instituto Nacional de Psiquiatria Ramon de la Fuente (INPRF), donde fue hospitalizada 21 dias y tratada farmacologicamente. Aunque fue dada de alta cuando mejoro, una vez fuera del hospital presento un mal apego terapeutico, y tuvo cuatro intentos suicidas. Acudio de nuevo al INPRF, donde volvio a ser hospitalizada y reinicio el tratamiento farmacologico. Posteriormente, en mayo de 1999, se decide, debido al incremento de su peso a 105 kg., realizarle una gastroplastia vertical en banda, con lo que su peso se redujo 38 kg en el primer ano. Despues se detecto un apego deficiente de su parte al programa dietetico pues, ante el riesgo de volver a subir de peso, dejo de ingerir alimentos. Solo refiere atracones de chocolate de hasta 1 kg diario, seguidos de culpa, enojo y conductas purgativas que van del uso de laxantes a la induccion del vomito, asi como inasistencia a las consultas. En febrero de 2001 la paciente vuelve a intentar el suicidio al lesionarse ambas munecas con arma punzocortante. Como persistio la ideacion suicida, asistio al INPRF, donde fue hospitalizada y se decidio someterla un tratamiento con TEC. Recibio siete sesiones y egreso por mejoria con tratamiento a base de paroxetina 30 mg/dia, lorazepam 1mg/dia y risperidona 2 mg/dia. Tercer caso: Rocio, de 29 anos de edad, casada, escolaridad media superior, dedicada al hogar, catolica. En la infancia sufrio una depresion mayor y a los 17 anos intento suicidarse con medicamentos; no recibio atencion medica. De los 18 a los 25 anos, su peso aumento entre 30 y 40 kg, por lo que llego a pesar 108 kg.; dicho incremento se asocio con sus embarazos. Ingreso al INCMNSZ en junio de 1998, se le realizo una gastroplastia vertical en banda en noviembre del mismo ano; el primer ano bajo 30 kg. Durante su reduccion de peso, presento exacerbacion de sintomas afectivos e ingesta excesiva de alimentos (atracones); posteriormente incurrio tambien en conductas compensatorias como provocarse el vomito entre tres y cuatro veces por semana, ayunos prolongados de hasta dos semanas, que han requerido atencion de urgencias en el instituto por descompensacion metabolica. Dicha atencion la recibio en septiembre 2000, tras la cual fue referida al INPRF para tratamiento psiquiatrico. Sin embargo, no asistio y posteriormente continuo su atencion medica en el IMSS; no ha vuelto a asistir al INCMNSZ. La paciente ha requerido en dos ocasiones hospitalizacion psiquiatrica por intentos suicidas impulsivos con psicofarmacos. Una vez que mejoro, fue dada de alta. Sin embargo, tras su egreso mostro un mal apego terapeutico y continuo provocandose vomitos; tambien guardaba ayunos prolongados, que la descompensaron metabolicamente. En mayo de 2002 fue hospitalizada en el IMSS por ideacion suicida, y se le diagnostico un trastorno limite de personalidad.