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Estudio Multicéntrico español para la Prevención de Errores de Medicación. Resultados de cuatro años (2007-2011)

2012; Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria; Volume: 36; Issue: 5 Linguagem: Espanhol

10.1016/j.farma.2011.10.002

2171-8695

C. Lacasa, Amaia Martiarena Ayestaran,

Electronic Health Records Systems

El objetivo principal del Estudio Multicéntrico por Observación para la Prevención de Errores de Medicación (EMOPEM) 2007-2011 ha sido mejorar la seguridad del paciente en el proceso de utilización de medicamentos en 26 hospitales españoles. El objetivo secundario ha sido obtener la tasa de errores de medicación. Se ha utilizado el método de observación de Barker y McConnell modificado. En la etapa 2007-2008 se realizaron 21.009 observaciones en 23 hospitales, en 2008-2009, 11.320 observaciones en 10 hospitales, en 2009-2010, 6.819 observaciones en ocho hospitales y en 2010-2011, 5.876 observaciones en seis hospitales. Las tasas de error, incluyendo los errores de hora y los de no información al paciente, fueron del 21,7, 33,3, 35,6 y 25,7% en las cuatro etapas consecutivas respectivamente. Excluyendo los errores de hora las tasas de error fueron del 18,2, 32,2, 33,4 y 23,5%. Excluyendo además los errores de no información al paciente del 12,6, 14,8, 12,8 y 8,6%. Medidas de mejora aplicadas: horarios normalizados de administración, diluciones y flujos normalizados de medicamentos intravenosos, mejora de la administración de medicamentos en relación con las comidas, prescripción electrónica, identificación unívoca de pacientes, ajuste de dosis a la función renal de los pacientes, programas de conciliación y comprobación del código de barras de paciente y medicamento. 1. Las medidas aplicadas han ayudado a mejorar la seguridad de los pacientes en el proceso de utilización de medicamentos. 2. Las tasas de errores de medicación obtenidas están en los niveles elevados de los publicados, disminuyendo de forma importante al excluir los errores de hora y de no información al paciente. The primary objective of the Spanish Multicentre Study for the Prevention of Medication Errors 2007-2011 was to increase patient safety by improving drug practices in 26 participating Spanish hospitals. The secondary objective was to ascertain the medication error rate. We used a modified Barker and McConnell observation method. During 2007-2008, 21 009 observations were recorded In 23 hospitals; during 2008-2009, 11 320 observations were recorded in 10 hospitals; during 2009-2010, 6819 observations were recorded in 8 hospitals, and during 2010-2011, 5876 observations were recorded in six hospitals. Error rates, including medication time errors and failure to inform patients came to 21.7%, 33.3%, 35.6% and 25.7% in each of the years respectively. Excluding time errors, the rates were 18.2%, 32.2%, 33.4% and 23.5%; excluding failure to inform patients as well, rates dropped to 12.6%, 14.8%, 12.8% and 8.6%. Strategies for improvement: a normalised drug administration timetable, normalised IV drug dilutions and rates, better drug administration coordination with mealtimes, electronic prescription, improved patient identification measures, adjusting doses for kidney function, drug reconciliation programmes and patient and drug bar code scanning. 1. The applied measures improved patient safety through better drug practices in participating EMOPEM hospitals. 2. Drug error rates obtained for this sample of Spanish hospitals are some of the highest published. They are significantly lower, however, when we exclude time errors and failure to inform the patient.