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Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualización febrero de 2009)

2009; Elsevier BV; Volume: 27; Issue: 4 Linguagem: Espanhol

10.1016/j.eimc.2008.11.002

1695-4114

Panel de expertos de Gesida, Plan Nacional sobre el Sida,

HIV Research and Treatment

Actualizar las recomendaciones sobre el tratamiento antirretroviral (TARV) para los adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Estas recomendaciones se han consensuado por un panel de expertos del Grupo de Estudio de Sida (Gesida) y del Plan Nacional sobre el Sida (PNS). Para ello se han revisado los avances en la fisiopatología del VIH, los resultados de eficacia y seguridad de ensayos clínicos, estudios de cohortes y de farmacocinética publicados en revistas biomédicas o presentados en congresos. Se han definido tres niveles de evidencia según la procedencia de los datos: estudios aleatorizados (nivel A), de cohortes o de caso-control (nivel B) u opinión de expertos (nivel C). En cada una de las situaciones se ha establecido recomendar, considerar o no recomendar el TARV. El TARV con combinaciones de tres fármacos es el tratamiento de inicio de elección de la infección crónica por el VIH. Estas pautas deben incluir 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido o nucleótido (ITIAN) y 1 inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo (ITINN) o 2 ITIAN y 1 inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir. Se recomienda iniciar el TARV en los pacientes con infección por el VIH sintomática. En los pacientes asintomáticos el inicio de TARV se basará en los resultados de determinación de linfocitos CD4 (CD4/μl), en la carga viral plasmática (CVP) y en las comorbilidades del paciente: a) si los linfocitos CD4 son 100.000 copias/ml o proporción de CD4 500 células/μl, en general se puede diferir el tratamiento, pero se puede considerar si se da cualquiera de las circunstancias citadas antes. El objetivo del TARV es lograr una CVP indetectable. La adherencia al TARV tiene un papel fundamental en la duración de la respuesta antiviral. Las opciones terapéuticas tras los fracasos del TARV son limitadas, pero los nuevos fármacos aparecidos posibilitan la consecución de CVP indetectable en pacientes multitratados. Los estudios genotípicos son de utilidad. La toxicidad del TARV es un factor cada vez menos limitante y sus beneficios superan los posibles perjuicios. La cifra de linfocitos CD4, la CVP y las comorbilidades del paciente son los factores de referencia más importantes para iniciar el TARV en pacientes asintomáticos. Por otra parte, el número considerable de fármacos disponibles, los métodos más sensibles de monitorización de la CVP y la posibilidad de determinar las resistencias hacen que las estrategias terapéuticas deban ser mucho más individualizadas para conseguir en cualquier circunstancia el objetivo de CVP indetectable. La versión extendida en castellano e inglés está accesible en la web de Gesida (http://www.gesida.seimc.org) o PNS (http://www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/home.htm). This consensus document is an update of antiretroviral therapy recommendations for adult patients with human immunodeficiency virus (HIV) infection. To formulate these recommendations, a panel comprised of members of the Grupo de Estudio de Sida (Gesida, AIDS Study Group) and the Plan Nacional sobre el Sida (PNS, Spanish AIDS Plan) reviewed the advances in current understanding of the pathophysiology of HIV infection, and the efficacy and safety results from clinical trials, cohort studies, and pharmacokinetic studies published in biomedical journals or presented at scientific meetings over the last 2 years. Three levels of evidence were defined according to the data source: randomized studies (level A), cohort or case-control studies (level B), and expert opinion (level C). The decision to recommend, consider, or not recommend antiretroviral therapy (ART) was established in each situation. The current treatment of choice for chronic HIV infection is a combination of 3 drugs from 2 different classes; that is, 2 nucleoside or nucleotide analogs (NRTI) plus 1 non-nucleoside (NNRTI) or 1 boosted protease inhibitor (PI/r). ART initiation is recommended in patients with symptomatic HIV infection. In asymptomatic patients, initiation of ART is recommended on the basis of CD4 lymphocyte counts, plasma viral load and the patient's comorbid conditions, as follows: a) therapy should be started in patients with CD4 counts of 105 copies/ml, or 500 cells/μl, but can be considered if any of the previous circumstances concur. The objective of ART is to achieve an undetectable viral load. Adherence to therapy plays an essential role in maintaining antiviral response. Therapeutic options are limited after ART failures, but undetectable viral load may be possible with new drugs, even in highly drug-experienced patients. Genotype studies are useful in these situations. Drug toxicity from ART therapy is losing importance as benefits exceed adverse effects. CD4 cell count, viral load, and patient comorbidities are the most important reference factors to consider when initiating ART in asymptomatic patients. The large number of available drugs, the increasing sensitivity of tests to monitor viral load, and the ability to determine viral resistance is leading to a more individualized therapy approach, with the goal of achieving undetectable viral load in any circumstance. The complete version of the recommendations can be found on the Gesida (http://www.gesida.seimc.org) or PNS (http://www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/home.htm) web sites.