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Muerte bacteriana y heterorresistencia a los antimicrobianos

2008; Elsevier BV; Volume: 26; Issue: 8 Linguagem: Espanhol

10.1016/s0213-005x(08)72774-5

1695-4114

Luis Martínez‐Martínez,

Antimicrobial Resistance in Staphylococcus

temente alto, tambien lo sera el numero absoluto de bacterias que teoricamente puedan sobrevivir: para 107 ufc/ml, un compuesto bactericida permitiria que siguieran viables 104 bacterias, etc., y para 109 ufc/ml esta cifra alcanzaria los 106 microorganismos (imas del inoculo habitual en las pruebas estandarizadas para calcular la CIM!). Para mayor complejidad, el recuento de bacterias supervivientes suele realizarse a las 24-48 h, pero se sabe que algunas de las bacterias que no han crecido en ese tiempo pueden acabar haciendolo si la incubacion se prolonga varios dias mas3. Otras variables como el uso de inoculos en fase estacionaria, el empleo de medios pobres en nutrientes, las variaciones de pH y de temperatura, etc., tambien pueden influir en la capacidad bactericida de los antimicrobianos. Hay muy pocos estudios sistematicos en los que se haya evaluado la importancia de estos factores, y hasta que punto deberian considerarse a la hora de establecer el caracter bactericida de un antimicrobiano. Todos estos hechos remiten, de alguna forma, al fenomeno de la heterorresistencia. Aunque para este termino no existe una definicion precisa que pueda aplicarse globalmente a todos los microorganismos, habitualmente se emplea para referirse a las poblaciones que contienen una mayoria de bacterias inhibidas en concentraciones por debajo del punto de corte de sensibilidad, junto con otro pequeno numero de microorganismos (en torno a uno por cada 103-107) que son resistentes4,5. Un aspecto relevante en esta definicion es que las variaciones al establecer el punto de corte de sensibilidad podrian influir en la definicion de una cepa como heterorresistente. La heterorresistencia se ha descrito en Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativa (en particular en cepas resistentes a meticilina, en cepas intermedias y resistentes a glucopeptidos y mas recientemente en relacion con daptomicina)6-10, Enterococcus faecium (glucopeptidos11), Streptococcus pneumoniae (penicilina12), Acinetobacter baumannii (carbapenemes, polimixinas, etc.13-16), Helicobacter pylori (metronidazol, claritromicina, etc.17,18), Mycobacterium tuberculosis (etambutol19) e incluso en el hongo Cryptococcus neoformans (fluconazol20). No existe un metodo estandarizado para la deteccion de heterorresistencia en el laboratorio y hay muy poca informacion sobre las variables tecnicas que influyen en dicha deteccion. Se han empleado tanto metodos complejos y laboriosos (como el analisis del perfil de la poblacion, population analysis profile, PAP21) como metodos de facil realizacion, en particular la observacion de colonias en los halos de inhibicion con discos o –mas caro– con tiras de E-test. En este numero de EIMC, Fernandez-Cuenca et al22 utilizan precisamente esta ultima opcion para definir cepas de A. baumannii heterorresistentes a carbapenemes, y para evaluar el impacto de este fenomeno en la deLa concentracion inhibitoria minima (CIM) es el parametro microbiologico mas frecuentemente empleado para evaluar la utilidad clinica de un antimicrobiano. Ello se debe, entre otras razones, a la facilidad para estudiar en la practica diaria decenas de microorganismos (en especial gracias al uso de sistemas automatizados), a su estandarizacion y a su razonable buena correlacion con la respuesta clinica. El uso alternativo de la tecnica de difusion con discos, mas barata, tambien remite en ultima instancia a la CIM. Este valor, sin embargo, solo mide la capacidad para frenar el crecimiento bacteriano; otros muchos parametros de actividad antimicrobiana (concentracion bactericida minima, sinergia determinada por curvas de muerte, efecto postantibiotico, etc.) rara vez se valoran en el laboratorio de microbiologia clinica, por su complejidad metodologica y porque la trascendencia clinica de sus resultados es, en muchos casos, desconocida. Aun sabemos demasiado poco de las causas concretas por las que los antimicrobianos producen la muerte de las bacterias. Recientemente se ha observado que varios grupos de antimicrobianos bactericidas (con independencia de su mecanismo bioquimico de interaccion con la diana) estimulan la produccion de radicales hidroxilo, responsables directos de la muerte bacteriana; esto no ocurre con los antimicrobianos bacteriostaticos1. Sin embargo, algunos antimicrobianos que se comportan como bacteriostaticos para un microorganismo son bactericidas para otros, o incluso para diferentes cepas de una misma especie. En el fondo, la definicion de bactericida tiene unos componentes de indefinicion y, hasta cierto punto, de arbitrariedad, que son reflejo de las limitaciones conceptuales y tecnicas existentes cuando se acuno el termino: se acepta que un antimicrobiano es bactericida cuando es capaz de matar al menos el 99,9% (99,99% para otros autores) del inoculo inicial2. Muchos agentes tradicionalmente considerados bacteriostaticos matan (sobre todo en altas concentraciones) una parte significativa de la poblacion bacteriana, aunque no se alcance la cifra de referencia del 99,9%. Asi pues, se acepta implicitamente que cuando la poblacion bacteriana se expone a un antimicrobiano (considerado) letal, al menos 1 de cada 1.000 microorganismos puede sobrevivir y, por tanto, que las poblaciones pueden contener individuos que responden de forma diferente a la accion letal del compuesto. Si se emplea un inoculo suficien-