Portal de Periódicos da CAPES

Les lipides intraveineux : aspects qualitatifs

1998; Elsevier BV; Volume: 12; Issue: 1 Linguagem: Francês

10.1016/s0985-0562(98)80014-9

1768-3092

Michel Hasselmann, Christine Kummerlen,

Liver Disease and Transplantation

Les émulsions lipidiques, mises au point à partir d'huile de soja et dont l'efficacité nutritionnelle est largement vérifiée depuis plus de trente ans d'utilisation, constituent un élément essentiel de la nutrition parentérale. Au fil des années, leurs caractéristiques métaboliques, leur impact physiologique et leurs effets secondaires ont été précisés. Progressivement, à partir de concepts théoriques, de nouvelles émulsions lipidiques à base de triglycérides à chaînes moyennes, de lipides structurés, d'huile d'olive ou d'huiles de poisson ont été élaborées, dans l'idée d'optimiser l'efficacité et la tolérance de la nutrition parentérale. Les caractéristiques qualitatives respectives des différentes émulsions lipidiques restent un sujet controversé. Sur le plan métabolique, les triglycérides à chaînes moyennes ont une demi-vie plasmatique plus brève que celle des triglycérides à chaînes longues et leur utilisation énergétique est plus rapide. Les lipides structurés sont hydrolysés moins vite que les triglycérides à chaînes moyennes mais ils ont un pouvoir d'épargne azotée qui semble supérieur, en particulier au cours du stress. Les triglycérides à chaînes longues de soja ont été suspectés d'induire une cholestase, mais uniquement quand les apports étaient importants et prolongés. Dans certaines études, la tolérance hépatique des triglycérides à chaînes moyennes semble meilleure, alors que chez les malades à grêle court, ce bénéfice n'est pas retrouvé. L'hépatotoxicité de l'huile d'olive reste à préciser. Sur le plan respiratoire, les émulsion lipidiques de première génération peuvent perturber l'hématose en majorant le shunt intrapulmonaire, mais uniquement si elles sont perfusées à des doses élevées à débit rapide. Les triglycérides à chaînes moyennes, interférant peu avec la synthèse des eicosanoïdes, auraient moins d'effets respiratoires délétères. Les émulsions de première génération ont des effets immunodépresseurs quand elles sont administrées en grande quantité. Leur richesse élevée en acides gras essentiels, qui inhibe la Δ6-désaturase, entrave la synthèse des acides gras supérieurs à C18, avec modification des compositions membranaires et du métabolisme des eicosanoïdes. Les émulsions dont la teneur en acide linoléique est réduite, triglycérides à chaînes moyennes, lipides structurés, huile d'olive semblent avoir moins d'interférences avec le système immunitaire. L'huile de poisson, riche en acides gras de la série n-3, possède d'importants effets immuno-modulateurs et anti-inflammatoires. L'huile d'olive, dont la concentration en acide oléique est élevée, résiste mieux à la peroxydation que les émulsion riches en acides gras polyinsaturés. Dans beaucoup de domaines, la recherche et l'expérimentation animale ont permis de préciser les bénéfices potentiels que l'on pouvait espérer de l'utilisation de ces émulsions. Il reste maintenant aux cliniciens à dire si ces données, souvent théoriques, pourront avoir des retombées positives en pratique médicale quotidienne, en particulier si la manipulation nutritionnelle des systèmes immunitaire et inflammatoire est possible au cours des états d'agression. Soybean lipid emulsions, of which nutritional efficiency has been clearly demonstrated for thirty years, are essential components in parenteral nutrition. Their metabolic features, physiologic impact and adverse effects were progressively described in the past years. More recently, new lipid emulsions, composed of medium-chain triglycerides, stuctured lipids, olive oil or fish oil were brought out to optimise the efficiency and safety of parenteral nutrition, but their qualitative specifications remain a controversial subject. Medium-chain triglycerides have a shorter plasmatic half-life and their metabolic rate is increased when compared to long-chain triglycerides. Structured lipids have a slower hydrolysis than medium-chain triglycerides, but they tend to induce a better nitrogen balance, particularly in septic patients. Cholestasis has been described with soybean long-chain triglycerides, but only when high amounts are given during a long time. In some studies, the hepatic tolerance seems better with medium-chain triglycerides, except in patients with short bowel. The potential advantages of an olive-oil emulsion on the hepatic functions are not yet demonstrated. Gaz exchange disturbances are observed with soybean oil, particularly when high levels are infused at a rapid rate. This respiratory dysfunction is essentially related with an increased intrapulmonary shunting. Medium-chain triglycerides have less respiratory side-effects because they interfere very little with the prostanoid metabolism compared to long-chain triglycerides. High amounts of the first generation fat emulsions depress the immunologic responses. These adverse effects seem to be related with the high concentrations of essential fatty acids, which inhibit the delta-6-desaturase so decreasing poly-unsaturated fatty acids and eicosanoids synthesis. The reduction of linoleic acid levels in medium chain triglycerides, olive oil and structured lipids partially explains the potentially better immunologic tolerance of the parenteral fat emulsions containing these fatty acids. Fish oils, with their high concentrations of omega-3 fatty acids, have important immuno-modulatory and anti-inflammatory effects. Because of its high concentration of oleic acid, olive oil resists better to lipid peroxydation than the other fat emulsions rich in polyunsaturated fatty acids. In several fields, experimental research has determined the potential benefits of the second generation fat emulsions. Clinicians have now to confirm if these experimental results have an interest in the medical practice and especially if nutritional manipulations of the immunologic and inflammatory systems are possible in stressed patients.