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Optimal Initial Dose Adjustment of Warfarin in Orthopedic Patients

2007; SAGE Publishing; Volume: 41; Issue: 11 Linguagem: Inglês

10.1345/aph.1k197

1542-6270

Petra Lenzini, Gloria R. Grice, Paul E. Milligan, Susan K. Gatchel, Elena Deych, C.S. EBY, R S. J Burnett, John C. Clohisy, Robert L. Barrack, Brian F. Gage,

Atrial Fibrillation Management and Outcomes

AbstractBackground:Warfarin sodium is commonly prescribed for the prophylaxis and treatment of venous thromboembolism. Dosing algorithms have not been widely adopted because they require a fixed initial warfarin dose (eg, 5 mg) and are not tailored to other factors that may affect the international normalized ratio (INR).Objective:To develop an algorithm that could predict a therapeutic warfarin dose based on drug interactions. INR response after the initial warfarin doses, and other clinical factors.Methods:We used stepwise regression to quantify the relationship between these factors in patients beginning prophylactic warfarin therapy immediately prior to joint replacement. In the derivation cohort (n = 271), we separately modeled the therapeutic dose after 2 and 3 initial doses. We prospectively validated these 2 models in an independent cohort (n = 105).Results:About half of the therapeutic dose variability was predictable after 3 days of therapy: R2 was 53% in the derivation cohort and 42% in the validation cohort. INR response after 3 warfarin doses (INR3) inversely correlated with therapeutic dose (p < 0.001). Intraoperative blood loss transiently, but significantly, elevated the postoperative INR values. Other significant (p < 0.03) predictors were the first and second warfarin doses (+7% and +6%, respectively, per 1 mg), and statin use (–15.0%). The model derived after 2 warfarin doses explained 32% of the variability in therapeutic dose.Conclusions:We developed and validated algorithms that estimate therapeutic warfarin doses based on clinical factors and INR response available after 2–3 days of warfarin therapy. The algorithms are implemented online at www.WarfarinDosing.org ResumenTrasfondo:La warfarina sódica se prescribe comúnmente para la prevención y el tratamiento de tromboembolia venosa (TV). No se han adoptado de manera amplia algoritmos de dosificación debido a que éstos requieren una dosis inicial fija de warfarina (p. ej. 5 mg) y tampoco se han ajustado para otros factores que pueden afectar la Razón Internacional Normalizada (INR).Objetivo:Desarrollar un algoritmo que pueda predecir una dosis terapéutica de warfarina basada en las interacciones entre los medicamentos, la respuesta de la INR después de las dosis iniciales de warfarina, y otros factores clínicos.Métodos:Utilizamos regresión escalonada para cuantificar la relación entre estos factores en pacientes que comienzan en una terapia profiláctica de warfarina inmediatamente antes de un reemplazo de articulación. En el cohorte de derivación (n = 271), separadamente modelamos la dosis terapéutica después de 2 y 3 dosis iniciales. De manera prospectiva, validamos estos dos modelos en un cohorte independiente (n = 105).Resultados:Cerca de la mitad de la variabilidad de la dosis terapéutica pudo predecirse después de 3 días de terapia: el R2 fue de un 53% en el cohorte de derivación y de un 42% en el cohorte de validación. Después de 3 dosis de warfarina (INR3), la respuesta de la INR inversamente correlacionó con la dosis terapéutica (p < 0.001). La pérdida de sangre durante la cirugía, transitoria pero significativamente, elevó los valores posoperatorios de la INR. Otros factores de predicción significativos (p < 0.03) fueron las primeras y segundas dosis de warfarina (+7% y +6%, respectivamente, por 1 mg) y el uso de estatinas (–15.0%). El modelo derivado después de dos dosis de warfarina explicó el 32% de la variabilidad en la dosis terapéutica.Conclusiones:Desarrollamos y validamos algoritmos que permiten estimar las dosis terapéuticas de warfarina basado en los factores clínicos y en la respuesta disponible de la INR después de 2 a 3 días de terapia de warfarina. Los algoritmos se pueden implementar en línea en www.WarfarinDosing.org. RésuméIntroduction:La warfarine sodique est fréquemment prescrite en prophylaxie et traitement des thromboembolies veineuses. Les algorithmes de posologie n'ont pas été adoptés à grande échelle à cause d'un dosage initial fixe de warfarine (exemple 5 mg) et à cause du fait que ces algorithmes ne tiennent pas compte des facteurs affectant le taux de RNI.Objectif:Développer un algorithme qui puisse prédire le dosage thérapeutique de warfarine en fonction des interactions, de la réponse du taux de RNI suite aux doses initiales de warfarine et en fonction de certains facteurs cliniques.Méthodologie:Une régression fut effectuée pour quantifier la relation entre divers facteurs cliniques auprès de patients débutant une prophylaxie à la warfarine immédiatement avant la chirurgie orthopédique. Dans la première cohorte (n = 271 patients), la dose thérapeutique de warfarine a été modélisée selon la réponse du taux de RNI suite à 2 doses et suite à 3 doses de warfarine. Par la suite, ces 2 modèles furent validés prospectivement dans une seconde cohorte indépendante (n = 105).Résultats:Près de la moitié de la variabilité de la dose thérapeutique de warfarine fut prédite après 3 jours de thérapie; le R2 de la première cohorte était de 53% alors qu'il était de 42% dans la seconde cohorte. La réponse du taux de RNI après 3 doses de warfarine est inversement corrélée avec la dose thérapeutique (p < 0.001). La perle de sang intra-opératoire a élevé transitoirement mais de façon significative le taux du RNI post-opératoire. Les autres facteurs de prédiction significatifs sont la première dose et la seconde dose de warfarine (+7% et +6% par 1 mg respectivement) et l'utilisation de statines (–15%). Le modèle dérivé après 2 doses de warfarine explique 32% de la variabilité de la dose thérapeutique.Conclusions:Un algorithme de traitement a été développé et validé permettant d'estimer la dose thérapeutique de warfarine en fonction de certains facteurs cliniques et de la réponse du taux de RNI disponible après 2 ou 3 jours de warfarine. Ces algorithmes sont disponibles au site www.WarfarinDosing.org.