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Standard Procedure in Colorectal Cancer Surgery

2003; Hogrefe Verlag; Volume: 9; Issue: 3 Linguagem: Alemão

10.1024/1023-9332.9.3.140

2235-1884

Buchmann,

Colorectal and Anal Carcinomas

Wer über Standards schreibt, muss sich zunächst fragen: was ist ein Standard, wie kommt er zustande, wer legt ihn fest und wie verbindlich ist er? Ein Standard darf nur als Richtschnur oder als Bereich zwischen Leitplanken, niemals aber als Dogma verstanden werden, da sonst jeder operativ technische oder therapeutische Fortschritt verhindert wird. Anhand der onko-chirurgischen Richtlinien für das Kolorektalkarzinom wird dargelegt, wie Standards ins Wanken geraten können. Die nach Turnbull benannte "no-touch isolation technique" hält den Kriterien der Evidence-based Medicine nicht stand. Der Nutzen einer hohen Venenligatur und der Darmocclusion sind durch keine Studien belegt und die zentrale Ligatur der Arteria mesenterica inferior bei der Linksresektion nach neueren anatomischen Erkenntnissen falsch. Durch die aortennahe Absetzung kommt es zwangsläufig zur Verletzung des Plexus hypogastricus. Tierexperimentelle Untersuchungen sind in Bezug auf die Tumorzellaussaat beim Quetschen des Krebses kontrovers. Und eine prospektive kontrollierte Studie zeigt keinen Vorteil der Einhaltung der Turnbull-Kriterien. Unabhängige prognostische Faktoren sind der Chirurg, die Häufigkeit der Durchführung eines Eingriffes im jeweiligen Spital, das pT- und N-Stadium, die R-0-Resektion und nach den amerikanischen Pathologen der präoperative CEA-Titer. Im Weiteren werden die Infiltration von Venen und Lymphbahnen, Mikrometastasen in Lymphknoten und das Grading erwähnt. Die Resektion soll wenn immer möglich in anatomischen Schichten stattfinden, was vor allem für das Mesorektum zutrifft. Was in den distalen 8cm bis zum Beckenboden zu geschehen hat, ist bis heute nicht geklärt. Hingegen hat die laparoskopische Technik auch in der onkologischen Chirurgie definitiv Einzug gehalten. Die Diskussionen um Port-Metastasen und Tumorzelldissemination durch das Pneumoperitoneumgas sind verstummt. Bereits werden zum Teil bessere Langzeitergebnisse erwähnt. Die Eckpfeiler der Standardtechnik der onkologischen Kolorektalchirurgie sind Anfang 2003 bei uns neben der orthograden Darmspülung, der präoperativen niedermolekularen Heparinisierung und Antibiotikaprophylaxe, die R-0 en bloc-Resection offen oder laparoskopisch, der minimale Sicherheitsabstand im tiefen Rektum von 1cm, die Ligatur der Arteria mesenterica inferior 2 bis 3cm distal des Abganges aus der Aorta bei der Linksresektion, respektive der Arteria ileocolica am Abgang aus der Arteria mesenterica superior bei der Rechtsresektion, die zytotoxische Darmspülung bei der Linksresektion, und die Ausspülung der Abdominalhöhle sowie der Troicart-Kanäle mit Taurolin 0.5%. Eine neoadjuvante Radio-Chemotherapie wird beim Rektumkarzinom uT3 oder uN+, und eine adjuvante Chemotherapie beim nodal positiven Kolonkarzinom durchgeführt.