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Die Quantifizierung krankhafter Bewußtseinsstörungen - Gütekriterien, Zwecke, Handlichkeit

1993; Georg Thieme Verlag; Volume: 28; Issue: 04 Linguagem: Alemão

10.1055/s-2007-998910

1439-1074

J. F. Spittler, H. Langenstein, P. Cabbrese,

Medical Practices and Rehabilitation

In einer Übersicht Über verschiedene Koma-Skalen werden Befund-Skalen (GCS, GLS, ICS, CLOCS) bzw. skalierende Testverfahren (VS, FPS-B) und Störniveau-Skalen (RLS-85, MCS) betrachtet und unter Berücksichtigung des Untersuchungsaufwandes und methodischer Prüfkriterien referiert. Nach dem Einsatzzweck könen Komatiefe-Klassifikation, Prognose-Prädikation oder Veränderungs-Monitoring unterschieden werden. Für die Komatiefe-Klassifikation empfiehlt sich aus konzeptionellen Gründen und wegen der nachgewiesenen besseren Objektivität in erster Linie die RLS-85 und bei gleicher Validität die noch einfacher zu handhabende und breiter eingeführte GCS. Eine bessere Auflösung im Bereich tieferer Koma-Stadien erzielt die GLS durch Hinzunahme kraniokaudal geordneter Hirnstammreflexe. Für die Prognose-Prädiktion sind alle Koma-Skalen nur eingeschränkt valide, d. h. unsicher, so daß sie im Einzelfall zur Entscheidung einer Therapiebegrenzung lediglich beitragen können. Für das Veränderungs-Monitoring sind Störniveau-Skalen konzeptionell ungeeignet, ist die GCS zu wenig sensitiv und läßt den Pupillenbefund missen. Will man die Dokumentation mittels GCS wegen ihrer breiten Akezptanz nicht Übergehen, empfiehlt sich das Glasgow-Köln-Schema (24), das nicht mehr eindimensional, aber Über die GCS noch zahlenmäßig verrechenbar ist. Die ICS hat nur eine beschränkte Verbreitung gefunden und ist nicht ganz vergleichbar validiert. Das Glasgow-Köln-Schema kann bezüglich der leichteren Bewußtseinsstörungen entsprechend den Vorschlägen von Price (32,33), bezüglich der schwereren Bewußtseinsstörungen entsprechend der GLS-Skala (2,3,4) erweitert werden. Für eine adäquate Überwachung dieser Patienten sollte der gering erhöhte Untersuchungsaufwand mindestens in Spezialabteilungen erbracht werden. Für die alltägliche, routinemäßige Nutzung empfiehlt sich die GCS, für tiefere Stadien die GLS durch ihre Handlichkeit und Verbreitung, wenn auch mit der deutlichen Einschränkung im Falle der Intubation und der fehlenden Berücksichtigung der Pupillo- und Bulbusmotorik. Für ein Verlaufs-Monitoring sollten die drei bzw. vier Subskalen nicht aufsummiert, sondern getrennt angegeben werden. Bei besserer Formalisierung sind CLOCS und MCS als Koma-Skalen sowie die FPS-B als umfassendes Diagnostikum für Bewußtseinsstörungen durch größeren Aufwand eher Spezialanwendungen vorbehalten. Die zur Verfügung stehenden Skalen ermöglichen eine bedarfsdifferenzierte, explizite Befunddokumentation. Für prognose-abhängige, ethische Entscheidungen geben Wahrscheinlichkeiten eine notwendige Grundlage. Andererseits können solche Entscheidungen nicht zwangsläufig aus diesen Wahrscheinlichkeiten mit ihren Unsicherheiten abgeleitet werden. Diskussionen Über begründende Fakten und Wertungen implizierende, ethische Entscheidungen werden in Zukunft belastender sein und bewußter geführt werden müssen.