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Enfermedad de Von Willebrand: revisión

1986; University of Zulia; Volume: 27; Issue: 2 Linguagem: Espanhol

0535-5133

María Diez‐Ewald, Gilberto Vizcaíno,

Blood properties and coagulation

La enfermedad de von Willebrand (EvW) es una entidad clinica de tipo hereditario, generalmente de caracter autosomico dominante, que se caracteriza por sangramiento mucocutaneo, tiempo de sangria alargado y alteraciones cuantitativas o cualitativas del factor von Willebrand (FvW). Este factor se encuentra en el plasma formando un complejo con el factor VIII de la coagulacion (FVIII). Al FvW le corresponde aproximadamente el 95% de la masa del complejo FVIII/FvW, con un peso molecular que oscila entre 440 x 103 y 20 X 106 . Estructuralmente esta compuesto por una serie de multimeros. El menor multimero circulante o protomero tiene un peso de 440.000, el proximo 880.000 y asi sucesivamente. Mediante electroforesis en gel de agarosa y dodecil sulfato, se observa que cada multimero esta compuesto por una banda central mas ancha y 2 bandas satelites (tripleta). El FvW sirve de puente entre plaquetas y estructuras subendoteliales entre ellas colageno, favoreciendo de este modo la adhesividad plaquetaria. La interaccion FvW-plaquetas se realiza a traves de receptores plaquetarios para este factor, estos receptores parecen estar situados en la glicoproteina lb de la membrana plaquetaria y esta actividad se puede poner de manifiesto, in vitro, mediante el antibiotico ristocetina, el cual aglutina plaquetas normales lavadas, en presencia de FvW ya sea del plasma, crioprecipitado o FvW purificado (cofactor ristocetina). Los sitios funcionales de la molecula de FvW que interaccionan con las plaquetas, parecen encontrarse en una estructura minima secundaria o terciaria, con una secuencia dada de aminoacidos y un peso molecular entre 52.000 y 58.000 Daltons. Existe evidencia considerable de que el FvW media la adhesion de las plaquetas a fibrillas de colageno subendoteliales, y se ha demostrado in vitro, que esta adhesion se cumple con todos los tipos de colageno (I, II, III, IV y V), siempre que mantenga la estructura cuaternaria del colageno y se encuentre bajo la forma fibrilar; por parte del FvW es necesario que esten presentes los grandes multimeros. El dominio funcional para la interaccion FvW-colageno, tambien parece residir en una pequena estructura de aproximadamente 58.000 Daltons, lo que hace suponer que hubiera una misma estructura en el FvW que sirve de enlace entre las plaquetas y el subendotelio. La EvW se ha clasificado de acuerdo a las modificaciones cuantitativas y estructurales del FvW en: von Willebrand tipo I donde hay disminucion proporcional de los multimeros grandes, medianos y pequenos en plasma y plaquetas. Von WiIlebrand tipo II, el cual tiene el subtipo IIA, donde estan ausentes los multimeros grandes en plasma y plaquetas, y el subtipo IIB con multimeros grandes ausentes en plasma y presentes en plaquetas, en el subtipo IIB se ha descrito otra variante, el tipo IIB Tampa, que cursa con trombocitopenia cronica y agregacion plaquetaria espontanea. El von Willebrand tipo III, constituye la forma mas severa de la EvW, donde el FvW es indetectable. Se piensa que es la forma ho- mocigota del von Willebrand tipo I y se hereda a traves de un gen autosomico recesivo. Existen otros subtipos como el IA, IB, IC, IIC y IID, que son variantes de los ya descritos. Ademas existe la pseudo enfermedad von Willebrand o von Willebrand de tipo plaquetario, en esta enfermedad no hay alteraciones de la molecula del FvW, sino que existe un defecto a nivel de los receptores de la membrana plaquetaria, que aparentemente poseen gran afinidad por los multimeros de mayor peso molecular del plasma, esto ocasiona que el FvW circulante tenga un deficit de esos grandes multimeros, mientras que su contenido es normal en las plaquetas. Se ha descrito una forma adquirida de EvW, la cual aparece generalmente acompanando a procesos linfo y mieloproliferativos o a enfermedades de tipo autoinmune. En varios casos se ha detectado la presencia de anticuerpos que neutralizan la actividad del FVIII e inhiben el factor ristocetina, la mayoria de estos anticuerpos son IgG o IgM, aunque tambien hay casos donde el anticuerpo es IgA. En algunos desordenes linfo y mieloproliferativos se observa la desaparicion en el plasma, de los multimeros grandes del FvW, anormalidad que se corrige con la quimioterapia especifica y con la administracion de 1-emino-8D arginina-8D vasopresina (DDAVP). La EvW con frecuencia se encuentra asociada a otras enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo, tales como prolapso de valvula mitral, telangiectasia hemorragica hereditaria y anemia drepanocitica. La severidad de las manifestaciones clinicas de la EvW depende de la severidad de la alteracion del complejo FVIII/FvW. Si el defecto es solo cuantitativo, cuanto mas deficiente sea el FvW mayor sera la deficiencia del FVIII y al tiempo de sangria prolongado se le suma el defecto de la coagulacion. Si el defecto del FvW no es cuantitativo sino estructural, puede haber manifestaciones clinicas severas con niveles de FVIII y FvW normales. Para hacer el diagnostico de la EvW, ademas de los criterios clinicos y el tiempo de sangria alargado son necesarios, la cuantificacion y el estudio cualitativo del FvW, mediante procedimientos inmunoelectroforeticos, inmunoenzimaticos, radiometricos y electroforesis en dodecil-sulfato de sodio y gel de poliacrilamida o agarosa. La EvW tiende a disminuir sus manifestaciones clinicas con la edad del paciente, sin embargo la edad fertil de la mujer tiende a ser muy problematica por la frecuencia de meno-metrorragias. Durante el embarazo el complejo FVIII/FvW aumenta, lo mismo que con el uso de estrogenos, por lo que las manifestaciones de la EvW tipo I disminuyen, bajo estas condiciones. La terapia mas efectiva para esta enfermedad, es la terapia sustitutiva, bajo la forma de crioprecipitado de plasma fresco. En la EvW tipo I de moderada severidad, da buenos resultados el uso de DDAVP previo a procedimientos quirurgicos, ya que la inyeccion de este derivado de la vasopresina, produce liberacion del FvW de los depositos, con aumento de la concentracion del FvW plasmatico hasta 3 veces con respecto a los niveles basales. El tratamiento con DDAVP en pacientes con FvW tipo IIA no tiene efecto, porque el FvW que se libera al plasma mantiene el defecto estructural, tampoco tiene efecto en la EvW tipo III porque no hay FvW en los depositos, y esta contraindicado en la EvW tipo IIB y en el tipo plaquetario, ya que ocasiona activacion plaquetaria con liberacion de los grandes multimeros de FvW contenidos en los granulos α de las plaquetas, ocasionando agregacion plaquetaria intravascular y formacion de trombos.