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Recomendaciones terapéuticas del VII Consenso Clínico de SIBEN para la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal

2016; American Academy of Pediatrics; Volume: 17; Issue: 9 Linguagem: Espanhol

10.1542/neo.17-9-e554

1526-9906

María de Lourdes Lemus-Varela, Augusto Sola, Sergio Golombek, Hernando Baquero, Carmen Dávila-Aliaga, Diana Fariña, Victoria Lima‐Rogel, Ramón Mir Villamayor, Freddy Neira, Ada Oviedo-Barrantes, Alfredo García‐Alix,

Neuroscience of respiration and sleep

Starting with this issue of NeoReviews, the editorial board has decided to publish a few articles in Spanish every year and make them available online for free. To accomplish this, NeoReviews came to an agreement with SIBEN, the Ibero-American Society of Neonatology, to publish Clinical Consensus statements that the Society works very hard to produce. This collaborative process involves more than 40 neonatologists and neonatal nurses from 12 to 14 countries of the Ibero-American region, who work in various subgroups for approximately 8 to 10 months. Then the whole group meets in person for several hours to finalize the Consensus. Subsequently, 5 leaders write the final document, which is reviewed and approved by all participant members.SIBEN is a not-for-profit public charitable organization (501[c][3]) and is committed to advancing positive change for improving the delivery of neonatal care and neonatal health in Latin America. SIBEN was originally founded in 2003 by a small group of clinicians concerned with the significant discrepancy that exists in neonatal education, health care delivery, and neonatal outcomes in the Latin American region. There are members from every country in the region, totaling over 2,000 physicians and registered nurses. Five neonatologists from different countries constitute the Board of Directors. The Directive Council was recently completed and is formed by professionals from all countries and encompasses all areas of neonatal care (ie, Nursing, Interdiscipline, Family and Community; Research; Follow-up; and all others). During the last 4 to 5 years, “hands-on” educational activities in many areas have been performed. A detailed document and list are available for review at www.siben.net.A painful and regrettable significant discrepancy and inequality exists in neonatal delivery of care and outcomes in the Latin American region. The gap between what is known and clinical practice is huge in some areas. Educational programs of SIBEN are designed to improve neonatal health, safety, and outcomes and promote efficient and cost-effective neonatal health care delivery in vast areas of Latin America. SIBEN has devoted its efforts and focused close to 80% of its meager economic resources in areas with the greatest need, where it has collaborated to make significant differences, helping eradicate bad practices, implementing sound guidelines and protocols, and donating indispensable equipment. Everyone at SIBEN performs his or her duties, tasks, and responsibilities voluntarily and with no remuneration.NeoReviews will, beginning with this issue, publish several of the Clinical Consensus Statements of SIBEN in its original language (Spanish) and make them freely accessible online for everyone. This new undertaking will continue to support and strengthen the mission of SIBEN. Everyone at SIBEN is extremely grateful to the editorial board of NeoReviews and to the American Academy of Pediatrics for this substantial involvement, which will undoubtedly have a positive impact on education in all areas of the Hispanic countries.A partir de este número de NeoReviews, la Junta Editorial ha decidido publicar un par de artículos en Español cada año y hacerlos disponibles ON LINE gratis. Para lograr esto, NeoReviews llegó a un acuerdo con SIBEN, la Sociedad Iberoamericana de Neonatología, para publicar las recomendaciones de los Consenso Clínico en los que esta sociedad trabaja muy duro para producir. Este proceso de colaboración implica más de cuarenta neonatólogos y enfermeras neonatales de 12-14 países de la región Iberoamericana, que trabajan asignados en varios subgrupos diferentes por aproximadamente 8-10 meses. Luego, todo el grupo se reúne en persona durante varias horas para finalizar el consenso. Posteriormente, cinco líderes escriben el documento final, que es revisado y aprobado por todos los miembros participantes.La Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN), es una organización de caridad pública - 501(c)(3) – sin fines de lucro, y se ha comprometido a promover un cambio positivo para la mejora de la prestación de la atención neonatal y la salud neonatal en América Latina. SIBEN fue fundada originalmente en 2003 por un pequeño grupo de médicos preocupados por la importante discrepancia que existe en la educación neonatal, la prestación de atención de la salud y los resultados neonatales en la región de América Latina. Hay miembros de todos los países de la región, que suman más de 2.000 médicos y enfermeras. Cinco neonatólogos de diferentes países constituyen el Consejo de Administración. El Consejo Directivo fue completado recientemente y está formado por profesionales de todos los países y abarca todas las áreas de atención neonatal (por ejemplo: Enfermería, Interdisciplina, Familia y Comunidad; Investigación; Seguimiento; y todos los demás). Durante los últimos 4-5 años se han realizado actividades educativas “hands on” en muchas áreas. Un documento detallado y la lista está disponible para su revisión en www.siben.net.Una diferencia dolorosa y lamentable, al igual que una desigualdad significativas existen en la región de América Latina entre la entrega de atención neonatal y los resultados. La brecha entre lo que se conoce y la práctica clínica es enorme en algunas áreas. Programas educativos de SIBEN están diseñados para mejorar los resultados, la seguridad y la salud neonatal y promover la atención sanitaria neonatal en vastas áreas de América Latina, de una manera eficiente y con costo-benificio apropiados. SIBEN ha dedicado sus esfuerzos y utiliza cerca del 80% de sus magros recursos económicos en áreas donde la necesidad es mayor, donde ha colaborado a hacer diferencias, ayudando a erradicar malas prácticas, implementar guías y protocolos apropiados, y donar equipos indispensables. Todos en SIBEN realizan sus deberes, tareas y responsabilidades voluntariamente y sin remuneración.A partir de este número, NeoReviews publicará varias de las conclusiones de los Consenso Clínico de SIBEN, en su idioma original (español) y los hará accesibles libremente para todo el mundo. Este nuevo emprendimiento continuará apoyando y fortaleciendo la misión de la Sociedad Iberoamericana de Neonatología. Todos en SIBEN están sumamente agradecidos a la Junta Editorial de NeoReviews y la Academia Americana de Pediatría por esta participación substancial, que, sin duda tendrá un impacto muy positivo en la educación en todas las áreas de los países de habla hispana.Sergio G. Golombek, MD, MPH, FAAPMiembro del Consejo Editorial, NeoReviewsPresidente-electo de SIBENAugusto Sola, MD, FAAPProfesor de PediatríaPresidente de SIBENLa encefalopatía hipóxica-isquémica (EHI) es un síndrome clínico de disfunción neurológica que resulta de la falta de oxígeno y sangre al cerebro alrededor del nacimiento. Esta entidad es una de las principales causas de morbilidad neurológica y de disfunción multiorgánica o muerte en el neonato nacido a término o casi término y de discapacidad permanente en los supervivientes.Durante el siglo XX esta entidad ha permanecido huérfana de intervenciones terapéuticas específicas dirigidas a prevenir o aminorar el daño cerebral asociado a esta agresión perinatal. Este panorama ha cambiado radicalmente en la primera década del siglo XXI, cuando varios ensayos clínicos demostraron que la reducción de la temperatura cerebral en 3-4º C, en las primeras 6 horas de vida, constituye una intervención eficaz y segura para reducir la mortalidad y la discapacidad mayor en los supervivientes. Esta demostración ha dado lugar a que la EHI sea hoy una urgencia diagnóstica y terapéutica en neonatología.A pesar de la evidencia terapéutica disponible, existe una gran variabilidad en el abordaje terapéutico de la EHI en Iberoamérica. Por ello, la Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN) convocó el VII Consenso Clínico con el objetivo de establecer recomendaciones terapéuticas en el manejo de la EHI. En este Consenso Clínico participaron 43 neonatólogos y enfermeras neonatales de toda Iberoamérica quienes, de acuerdo al proceso y metodología descritos para los Consensos SIBEN, revisaron las mejores demostraciones científicas disponibles y propusieron recomendaciones y sugerencias. El proceso culminó con una reunión presencial (conferencia de consenso) de todos los participantes en la Ciudad de México (agosto 2014), en donde se presentaron, discutieron y consensuaron las conclusiones finales.La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es el síndrome clínico de disfunción neurológica aguda de gravedad variable que acontece tras un episodio de asfixia al nacimiento. Esta entidad es una causa mayor de morbi-mortalidad neonatal en el recién nacido (RN) a término o pretérmino tardío y de discapacidad ulterior permanente, y conlleva un coste socioeconómico muy alto a las familias y a la sociedad en su conjunto. (1)(2) Los neonatos con EHI moderada presentan riesgo de muerte próximo al 10% y entre 30-40% de los supervivientes presentaran discapacidad, mientras que los recién nacidos con EHI grave tienen riesgo de muerte de casi el 60% y la gran mayoría de los que sobreviven tendrán discapacidad permanente. (3)(4)La incidencia de la EHI es desigual a través del mundo, con las tasas más altas en los países con pobres recursos. En éstos, la “World Health Organization” (WHO) estima que hasta un 25% de los recién nacidos y un 8% de todas las muertes por debajo de 5 años se relacionan con asfixia alrededor del nacimiento. (2) Aunque, no hay estimaciones certeras de la magnitud del problema en Iberoamérica, la distribución seguramente difiere entre países y aún entre regiones de un mismo país.Hasta muy recientemente esta entidad ha estado huérfana de intervenciones terapéuticas específicas, pero la reducción de la temperatura corporal en 3-4º C, en las primeras 6 horas de vida, ha demostrado ser una intervención eficaz y segura para reducir la mortalidad y la discapacidad mayor en los supervivientes. (4)(5)(6) Ello ha conducido a que en el presente ésta sea la única terapia estándar y específica para la EHI y que numerosas sociedades pediátricas hayan recomendado implementar esta terapia en sus respectivos ámbitos. (7)(8)(9)(10)(11)(12) Conscientes de la heterogeneidad en el manejo de la EHI en Iberoamérica, la Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN) convocó el VII Consenso Clínico con el objetivo de establecer una guía de estándares para el manejo de la EHI y favorecer mayor homogeneidad en el manejo de esta entidad en nuestro entorno. Se presentan aquí las principales conclusiones alcanzadas por el VII Consenso clínico SIBEN con el objetivo que el documento y el resumen presentado en las tablas fortalezcan el mejor cuidado del RN con EHI en Iberoamérica.Los coordinadores del VII Consenso Clínico SIBEN convocaron a 43 neonatólogos y enfermeras neonatales de diversos países de Iberoamerica, con amplia experiencia clínica, certificados y con actividades en investigación neonatal y a un neonatólogo experto en EHI con el fin de establecer recomendaciones terapéuticas en el manejo de la EHI basadas en la mejor demostración científica disponible. Todos los participantes firmaron antes de iniciar el VII Consenso Clínico una carta de compromiso y confidencialidad.El proceso seguido fue largo y laborioso; en la primera etapa los coordinadores del consenso y el experto de opinión, plantearon preguntas específicas acerca del tema, las cuales fueron priorizadas de acuerdo a su relevancia clínica. Tras eliminar las preguntas redundantes, las seleccionadas fueron reformuladas en un formato PICO (población, intervención-comparación-evolución). La validez metodológica del estudio de acuerdo al proceso y metodología descritos para los consensos clínicos de SIBEN desde el 2007. (13) Las preguntas fueron asignadas al azar a grupos integrados por 6 neonatólogos, quienes en un plazo de 120 días realizaron la búsqueda bibliográfica mediante el empleo de bases de datos como Pubmed, Embase, Latindex, Scopus, Trip database, Web of Knowledge and Cochrane. Para la búsqueda bibliográfica se utilizó tanto términos MeSH (Medical Subject Headings in PubMed) como términos de texto libre. Sin limitaciones en el año de publicación, pero la lengua fue el único factor para la no recuperación del texto completo de los estudios seleccionados; artículos en Chino, Ruso, Japonés, o en lenguas Eslavas fueron excluidos. La solidez de los estudios se consideró de mayor a menor: meta-análisis y revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios observacionales, estudios de casos y controles o estudios transversales. Cada grupo formuló una recomendación (si existía evidencia) o sugerencia (si la evidencia era de menor calidad) acerca de sus preguntas especificas, excepto cuando las evidencias fueron deficientes, en cuyo caso no se emitió recomendación, ni sugerencia. No se realizó ningún análisis de valoración económica. Finalmente, todas las recomendaciones y sugerencias fueron presentadas, analizadas y discutidas en una reunión presencial de consenso con todos los participantes, los coordinadores y el experto de opinión. El documento final fue aprobado por todos los participantes.La posibilidad de implementar terapias neuroprotectoras tras la agresión hipóxico-isquémica, se fundamenta en el hecho de que la génesis de la lesión cerebral producida por dicha agresión es un proceso complejo que se desarrolla y evoluciona en el tiempo. Este proceso consta de varias fases (Figura 1). Inicialmente, y de forma inmediata tras la agresión, tiene lugar una despolarización celular y el fracaso energético primario que cursa con reducción de las reservas de glucosa y de fosfatos de alta energía (ATP y fosfocreatina). Esto es seguido de acumulación de lactato y fosfato inorgánico (Pi) y constituyen la denominada falla energética primaria del daño. En esta fase un número determinado de neuronas pueden morir por necrosis celular durante la situación aguda. Posterior a la reperfusión, tiene lugar una recuperación parcial del metabolismo oxidativo del cerebro (fase latente o periodo de latencia), pero tras esta, el metabolismo puede deteriorarse otra vez (falla energética secundaria). En esta fase, que puede extenderse varios días y comienza entre las 6 y las 15 horas post-agresión, tiene lugar la activación de una serie de reacciones bioquímicas y moleculares en cascada y simultáneas que extienden y agravan el daño durante las horas siguientes. Esta fase se caracteriza por la alteración en la función mitocondrial y el daño excito-oxidante que da lugar a una amplia, aunque no uniforme, distribución de muerte de los elementos celulares neurales por necrosis o apoptosis. (14)(15)(16) También en esta fase acontecen cambios en la disponibilidad de productos tróficos y en la activación del sistema inmuno-inflamatorio. Cuanto más grave es la falla energética secundaria, más extenso es el daño histológico. (17) En recién nacidos humanos, la magnitud del fracaso energético durante esta fase se relaciona estrechamente con la gravedad de la discapacidad ulterior y la alteración del crecimiento cerebral al año y los 4 años de edad. (18)(19)La fase latente es el periodo durante el cual una intervención terapéutica puede potencialmente aminorar la lesión cerebral y, por ello, corresponde a un periodo de oportunidad terapéutica acotado en el tiempo, de aquí su denominación de «ventana terapéutica». La duración del periodo tras la reperfusión cerebral no es conocida en recién nacidos humanos y probablemente dependerá de numerosos factores, que incluyen la gravedad de la agresión y su duración, y la presencia o concomitancia de factores de pre acondicionamiento o sensibilización. En modelos animales su duración no es mayor de 6-15 h. (20)(21) Cuanto más profunda es la depleción de energía durante el evento hipóxico-isquémico, más corta es la fase latente, más rápido el inicio de la fase secundaria, más corta la ventana de oportunidad terapéutica y más extenso el daño de la sustancia gris. (22)(23) El estrecho marco temporal de oportunidad terapéutica, “unas pocas horas de oro”, determina que la EHI se considere una urgencia diagnóstica y terapéutica, que precisa una rápida y bien ordenada actuación operativa. Es necesario establecer de forma precisa las acciones a realizar en cada una de las etapas asistenciales; desde el paritorio al cuidado intensivo y, dentro de éste, las acciones tanto durante la fase de hipotermia como en la etapa posterior. (24)Actualmente, la eficacia y seguridad de la HT en el recién nacido de edad gestacional igual o superior a 35 semanas con EHI perinatal moderada o grave es sustentada por 6 metanálisis. (4)(5)(6)(25)(26)(27) En comparación con la normotermia, la HT cuando es iniciada en las primeras 6 horas de vida y mantenida la temperatura diana de 33-34,0ºC de forma estable durante 72 horas y seguida de un recalentamiento lento, a razón de ≤0,5º C por hora, reduce tanto la mortalidad como las tasas de discapacidad mayor y parálisis cerebral a los 18-24 meses, y aumenta la supervivencia con función neurológica normal a esta edad. El número de pacientes con EHI que precisan tratarse para prevenir un caso de muerte o discapacidad grave es entre 6 y 8. (4)(5)(6)(25)(26)(27)Los resultados evolutivos a los 6-7 años de dos de los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la reducción de la mortalidad asociada a la HT se mantiene en el seguimiento de los pacientes, sin que se observe incremento en el riesgo de déficit en el neurodesarrollo entre los niños supervivientes tratados con HT en comparación con los manejados en normotermia. (28)(29)Cuanto antes se inicie el enfriamiento tras la agresión hipóxico-isquémica; mayor es la probabilidad neuroprotectora de la HT. (30)(31) No obstante, ni en el ensayo clínico NICHD ni en el TOBY, la edad en horas en el momento de la aleatorización ni la edad en horas en el momento de iniciar el enfriamiento dentro de las 6 primeras horas, tuvieron impacto en la evolución a los 18 meses. (32)(33) Se desconoce si el enfriamiento después de las seis horas puede aún ser eficiente, pero en estudios con modelo experimental no hay efecto neuroprotector cuando el enfriamiento es demorado. (30)(34)El mecanismo principal de la HT parece ser la disminución del metabolismo cerebral (5% de reducción por cada grado centígrado de descenso en la temperatura cerebral), pero múltiples estudios experimentales han mostrado que la hipotermia actúa en importantes vías de lesión que se activan en la fase latente y que conducen a la falla energética secundaria y la muerte celular (Tabla 1). (14)(15)(16)(35)El VII Consenso SIBEN recomienda iniciar la HT tan pronto como sea posible, dentro de las primeras 6 horas de edad postnatal, como tratamiento estándar del recién nacido ≥35 semanas de gestación con EHI moderada o severa.Para conseguir el enfriamiento del neonato y mantenerlo estable entre 33 y 34,5ºC, se ha utilizado la hipotermia pasiva; el enfriamiento conseguido mediante la no aplicación o la retirada de fuentes de calor exógeno tras el nacimiento. Si no se aplican fuentes de calor exógeno al recién nacido tras su nacimiento, su temperatura desciende un promedio de 1,5ºC en media hora, pero esta reducción es mayor (aproximadamente 3ºC) si ha tenido lugar una asfixia moderada durante el parto. (35)(36) De aquí que la hipotermia pasiva sea fácil de conseguir, especialmente en las 15 primeras horas post-agresión perinatal, apagando las fuentes exógenas de calor. (9)(36) La temperatura diana no es fácil mantener estable en esta modalidad y requiere un importante trabajo de enfermería. Algunos medios no controlados para producir hipotermia representan elevado riesgo. Un meta-análisis que incluyó 7 estudios y un total de 567 pacientes de países con escasos recursos; no demostraron reducción de la mortalidad con esta modalidad de hipotermia. (37) La hipotermia no controlada y sin supervisión rigurosa puede ser peligrosa y no neuroprotectora, por ello, no es recomendada por este consenso SIBEN.La hipotermia terapéutica es activa cuando el enfriamiento, mantenimiento de la temperatura diana (temperatura central 33-34ºC) y recalentamiento posterior del recién nacido se consigue mediante equipos específicos para este fin. Esta modalidad es la idónea y la única que ha demostrado ser una terapia neuroprotectora eficaz. (9)(10)(11)(12)(38) Los equipos actuales son todos servo controlados; permiten mantener la temperatura central estable durante todo el periodo, y conllevan una menor carga de trabajo por parte de enfermería. Hasta el presente la hipotermia activa puede ser conseguida de dos formas, mediante el enfriamiento selectivo de la cabeza o mediante el enfriamiento corporal total. Existe un método de hipotermia corporal total con flujo laminar que tal vez exista a bajo costo y se encuentre disponible en el mercado en un futuro cercano. (38) El enfriamiento selectivo de la cabeza se considera que ejerce un menor efecto sistémico de la hipotermia, pero puede ser menos efectivo en el enfriamiento de las estructuras o regiones profundas del cerebro, y produce un mayor gradiente transcerebral de la temperatura y fluctuaciones de la temperatura corporal más acusadas. (39)(40) Esto es importante, por cuanto los estudios de resonancia magnética (RM) han mostrado que el daño a los núcleos grises centrales es predominante en la EHI y este daño conlleva alteración neurológica más relevante que el daño cortical aislado. (41) La mayoría de equipos comerciales disponibles consigue el enfriamiento corporal por contacto, gracias a la circulación de agua o de un fluido a diferentes temperaturas, mediante un colchón o manta de hipotermia, un chaleco-gorro corporal o bien parches de hidrogel pegados al cuerpo diseñados para tal fin. La temperatura central (rectal o esofágica) debe ser mantenida estable durante 72 horas, (4)(5)(6)(25)(26)(27) sin embargo se desconoce la duración óptima de la HT capaz de maximizar el efecto neuroprotector.Con los equipos actuales de enfriamiento controlado, la HT es una terapia segura, siempre y cuando se haga dentro de unidades terciarias y siguiendo protocolos estrictos. Los efectos sistémicos más frecuentes son: bradicardia sinusal, trombocitopenia (habitualmente moderada y no asociada a sangrados ni a necesidad de transfusión), e hipotensión, que condiciona mayor necesidad de soporte inotrópico. (4)(5)(6)(25)(26)(27) La dificultad en el manejo del neonato con EHI reside en el manejo integral de: (a) los problemas asociados con la disfunción multiorgánica por daño hipóxico-isquémico; (42) (b) los factores de comorbilidad y (c) los efectos sistémicos y metabólicos de la hipotermia. Por ello, durante el ingreso, además del estrecho control neurológico, es preciso realizar evaluaciones seriadas con el fin de identificar y tratar todos aquellos factores que impactan nocivamente en la salud del neonato con agresión hipóxico-isquémica.El recalentamiento es una etapa crítica, especialmente en los neonatos con EHI grave, en la que se incrementa el metabolismo energético cerebral y el consumo de oxígeno y glucosa, con el riesgo de aparición de convulsiones, en cuyo caso es preciso enlentecer o interrumpir transitoriamente el recalentamiento. (9)(10)(11)(12)(13)(38) Los equipos comercializados para HT corporal total permiten recalentar al paciente de forma controlada, a un ritmo constante; entre 0,1 ºC y 0,5ºC por hora. Durante esta fase, que nunca dura menos de 6 horas, los recién nacidos pueden presentar hipotensión, atribuida a la vasodilatación durante el recalentamiento.La HT debe ser reservada para RN ≥35 semanas de gestación que tengan historia de un evento centinela perinatal de riesgo, y muestren EHI moderada o severa en las primeras horas de vida (Tabla 2). (7)(9)(10) No existe demostración alguna acerca de la eficacia neuroprotectora de HT en RN con EHI con menor edad gestacional, más de 6 horas de vida, anomalías congénitas mayores, marcada restricción del crecimiento intrauterino (<1800 gramos de peso), necesidad de cirugía en los primeros 3 días de vida o colapso postnatal. En la práctica clínica, la consideración de someter a HT a este grupo de RN es una intervención de conmiseración, con eficacia no demostrada y que exige precaución, individualización y responsabilidad, así mismo siempre tomar en cuenta la consideración de los padres acerca de dicha terapia para su hijo.La literatura disponible demuestra que una concentración de oxígeno (O2) al 100% causa hiperoxia y aumenta la producción de radicales libres de O2, lo que tras una agresión hipóxico-isquémica, puede incrementar el daño cerebral y repercutir en la fisiología respiratoria. Además, en RN ≥35 semanas de gestación el uso de aire ambiente (FiO2 0,21) es seguro y parece disminuir la mortalidad comparado con el uso de oxígeno al 100%. (43)(44)(45)(46) El VII consenso SIBEN sugiere iniciar la reanimación con aire ambiente en los recién nacidos asfícticos que precisan ventilación con presión positiva intermitente (Tabla 3). El gas utilizado para RN debe ser caliente, humidificado y mezclado; la FiO2 debe ser medida con un mezclador o blender, y además de la monitorización continua de SpO2, escalar la concentración de oxígeno solamente de acuerdo a la necesidad clínica (Tabla 3).Todos los neonatos con antecedente de asfixia perinatal han de ser evaluados cuidadosamente para establecer si presentan disfunción neurológica y en ese caso, su gravedad. Existen varias escalas que clasifican la profundidad de la encefalopatía en distintos estadíos de gravedad, entre ellos los de Sarnat, (47) Amiel-Tison, (48) García-Alix, (49) Thompson. (50) Todas estas escalas coinciden con la premisa de que cuanto más grave es la alteración del estado de alerta, más grave es la EHI. Algunos incluyen el electroencefalograma (EEG) de amplitud integrada (aEEG) para asistir en la clasificación de la gravedad (Tabla 2).En Latinoamérica son muy escasos los hospitales que cuentan con programas establecidos de HT. Si fuese posible se debe trasladar al RN con diagnóstico de EHI en forma urgente a un centro de referencia de HT. Sin embargo, un traslado sin control médico experto y sin monitorización de la temperatura puede ser contraproducente e incluir riesgos, y no debería realizarse en estas condiciones. Con el fin de no demorar la neuroprotección ofrecida por el enfriamiento, es esencial evitar hipertermia y es una práctica rutinaria el apagado de las fuentes externas de calor (incubadora o lecho) y monitorizar estrechamente la temperatura rectal con la finalidad de evitar sobrenfriamiento. (51)(52)(53) Aunque la HT activa durante el traslado produce un mejor control térmico y una reducción del tiempo de estabilización, (54) la hipotermia pasiva en el traslado parece ser eficiente y segura. (51)(52)(53)En la Tabla 3 se resumen posibles pasos de cuidados clínicos a implementar cuando no se cuenta con equipos adecuados para HT. Si bien no hay estudios controlados al respecto, el consenso SIBEN considera que hasta que se cuente con equipos aprobados para HT hay que monitorizar la temperatura rectal en forma continua, evitar hipertermia, apagar fuentes externas de calor y mantener la temperatura corporal entre 34,5 y 36,5ºC.La monitorización continua de frecuencia cardíaca y respiratoria, presión arterial y SpO2 son imprescindibles. Se debe evitar hipotensión, hipoxemia e hiperoxemia, hipoglucemia, hiperglucemia e hipertermia. La bradicardia sinusal no es infrecuente en EHI (con o sin HT) y no requiere de fármacos cronotrópicos (Tabla 3).El electroencefalograma integrado por amplitud (aEEG) es una herramienta neurofisiológica simplificada que no requiere de especialistas en neurofisiología. Monitoriza de forma continua la actividad electro cortical, y permite a neonatólogos y enfermeras analizar cambios y tendencias en la actividad eléctrica cerebral al pie de la cuna, así como detectar convulsiones (actividad paroxística). Estos equipos suplementan o reemplazan a los EEG convencionales en el ámbito del Cuidado Intensivo Neonatal. (55) Los equipos modernos también muestran el EEG crudo (uno o más canales) en la pantalla, lo que es de gran ayuda para identificar convulsiones y artefactos. La duración y gravedad de las alteraciones del trazado de base en los registros en el aEEG durante las primeras 48 horas constituyen uno de los mejores predictores acerca de la evolución neurológica a largo plazo en el neonato con EHI. Además el aEEG permite monitorizar la respuesta al tratamiento anticonvulsivante. (31)(32)(55)(56)(57) Por ello, se recomienda que las unidades que ofrezcan HT y no cuenten con disponibilidad de monitorización EEG continua convencional implementen esta herramienta de diagnóstico y monitorización. Así mismo el consenso SIBEN considera que esta herramienta de monitorización puede ser de utilidad clínica para el cuidado de RN con EHI aún si no se cuenta con HT.La asfixia y la EHI pueden producir estrés, y es un imperativo ético aliviarlo; la mayoría de directrices internacionales recomiendan sedo-analgesia. (9)(10)(11)(12)(58) En modelos experimentales, se ha demostrado que el estrés y/o dolor pueden contrarrestar los beneficios neuroprotectores de la HT. (59)(60) Además, los opioides parecen tener propiedades neuroprotectoras. (61)(62) Un ensayo clínico informó acerca de mayor eficacia terapéutica de la HT frente a los resultados observados en estudios previos y esto fue atribuido a que todos los neonatos incluidos en el estudio fueron sedados. (58)El consenso SIBEN recomienda que se incluya un protocolo cuidadoso de sedo-analgesia (Tabla 3) para todos los RN con EHI que requieren ventilación asistida y para los que reciben HT. Si fuera necesario usar sedantes en RN con respiración espontánea se debe cuidar que las dosis sean bajas para no inducir apnea. La mayoría de protocolos de HT utilizan morfina o fentanilo para reducir el disconfort y/o estrés asociado a la HT. (63) En condiciones