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Anticoagulación en la trombosis de la vena porta en la cirrosis

2016; Lippincott Williams & Wilkins; Volume: 8; Issue: S1 Linguagem: Espanhol

10.1002/cld.599

2046-2484

Nicolas M. Intagliata, Carlos Noronha Ferreira, Stephen H. Caldwell,

Liver Disease and Transplantation

La trombosis del sistema venoso esplácnico, en particular de la vena porta (VP), es un fenómeno progresivamente reconocido en pacientes cirróticos que ha ido ganando un gran interés clínico. Los avances de la tecnología radiológica diagnóstica y la creciente concientización de los médicos han propiciado el diagnóstico rutinario de esta patología. Actualmente existen importantes indicios de que las alteraciones de las propiedades procoagulantes y anticoagulantes del sistema hemostático de la cirrosis se reequilibran y pueden ser perturbadas produciendo una hemorragia o una trombosis. En la cirrosis, el sistema venoso portal representa un entorno particularmente proclive a la trombosis, debido a la reducción del flujo sanguíneo como consecuencia de la hipertensión portal, el medio inflamatorio secundario al daño hepático y, posiblemente, incluso a translocaciones de las bacterias intestinales o a sus productos derivados. La decisión de tratar la trombosis de la vena porta (TVP) suele estar determinada por la extensión de la trombosis (parcial o completa), la presencia de síntomas, la condición de trasplantado del paciente y la cronología del episodio (agudo o crónico)1 (Tabla 1). Respuesta completa/parcial (n = 51) Sin respuesta (n = 14) 23,5 % con 1 v/d (1,5 mg/kg) vs.6,4 % con 2 v/d (1 mg/kg) Sin sangrado de varices Respuesta completa (n = 11) Respuesta parcial (n = 12) Sin respuesta (n = 5) 4 % (1/28) Sangrado vaginal significativo Respuesta completa (n = 25) Respuesta parcial (n = 8) Sin respuesta (n = 22) 9 % (5/55) Sin VE (2 gastrointestinales, 3 otras) 6 VE Respuesta completa (n = 12) Respuesta parcial (n = 9) Sin respuesta (n = 12) 8,6 % (3/35) no VE (1 HIC) VE: 1 expuesto, 5 no expuestos Respuesta completa (n = 21) Respuesta parcial (n = 2) Sin respuesta (n = 5) Respuesta completa/parcial (n = 8) Sin respuesta (n = 11) Condición de trasplantado • Es importante considerar la indicación y el tipo de tratamiento empleado. Los AVK pueden exagerar artificialmente el modelo de hepatopatía terminal (MELD), lo que podría causar una desventaja a otros pacientes. Los ACOD pueden tener implicaciones de reversión en cirugías imprevistas. Extensión del trombo • Independientemente de la condición de trasplantado, el médico puede valorar el tratamiento en pacientes con trombosis que se extiende a la VMS, con el fin de recanalizar la VP y prevenir su transformación cavernosa. Duración de la trombosis • Si el escenario clínico y las características de las pruebas de imagen apoyan la presencia de una trombosis aguda, la probabilidad de éxito del TA será mayor. La probabilidad de responder al TA es inferior en pacientes con TVP crónica o cavernoma portal. Presencia de síntomas • Los pacientes con síntomas atribuibles a la TVP, tales como ascitis o derrame pleural de desarrollo rápido, o descompensación hepática coincidente, pueden obtener un beneficio del TA. Comorbilidades • En pacientes con insuficiencia renal concurrente se evaluará cuidadosamente el tipo de tratamiento médico a administrar y la posibilidad de aumento del riesgo de hemorragia. Contraindicaciones del TA • Las contraindicaciones incluyen hemorragia previa, varices gastroesofágicas de difícil manejo, alcoholismo activo, encefalopatía grave y trombocitopenia grave. En un ensayo prospectivo y aleatorizado, pero no controlado con placebo, se demostró que el tratamiento anticoagulante (TA) con enoxaparina previene el desarrollo de TVP y reduce las descompensaciones hepáticas y la mortalidad2. Sin embargo, en los estudios que han examinado el tratamiento de la TVP ha habido una gran variedad de diseños y poblaciones de pacientes. A pesar de que las guías3 respaldan el TA en la TVP progresiva en pacientes elegibles para trasplante, un extenso estudio efectuado en Francia indicó que es posible que la TVP no represente un riesgo por sí misma, sino que tan solo signifique la progresión de la hipertensión portal y la enfermedad hepática4. En este artículo revisaremos el TA en la TVP en la cirrosis, haciendo especial hincapié en su seguridad y eficacia. La heparina de bajo peso molecular (HBPM) y los antagonistas de la vitamina K (AVK) son los fármacos más ampliamente estudiados en la población cirrótica5-11 (Tabla 2). Entre sus inconvenientes destacan la administración parenteral de la HBPM y las dificultades de control y de cumplimiento de la dieta con los AVK. Estas desventajas han propiciado el interés por los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), pero los datos clínicos relativos a estos fármacos en la cirrosis se limitan a informes de casos12, 13 y a un gran estudio de cohortes retrospectivo14. En un estudio retrospectivo realizado en España en pacientes cirróticos con TVP que recibieron HBPM o AVK se observó un porcentaje de recanalización parcial o completa de un 60 %8. En este y otros estudios se ha demostrado que la probabilidad de éxito es mayor si el TA se inicia de forma temprana (antes de 6 meses)8, 10. En otros estudios se han obtenido porcentajes de recanalización distintos, más bajos y más altos, y es necesario destacar la amplia variedad de poblaciones de pacientes, criterios de valoración y definiciones de respuesta observada entre ellos. La hemorragia es la consecuencia más temida del TA. En un reciente estudio prospectivo y multicéntrico italiano de pacientes cirróticos y no cirróticos con TVP, la probabilidad de sangrado fue mayor en la cohorte de pacientes cirróticos (n = 167); aun así, la mayoría de los pacientes que sangraron no recibían TA5. En un estudio realizado en China, la administración de HBPM (enoxaparina) una vez al día (1,5 mg/kg) se comparó con la administración dos veces al día (1 mg/kg), y los investigadores demostraron que el riesgo de hemorragia era mayor en los pacientes que recibían dosis más elevadas una vez al día que en aquellos a los que se administraron dosis estándar dos veces al día7. Delgado et al.8 han señalado que todas las «hemorragias relacionadas con la anticoagulación» que observaron ocurrieron en pacientes tratados con AVK, en comparación con aquellos que recibían HBPM. A pesar de la dificultad que entraña comparar el riesgo de hemorragia entre estudios, en la mayoría de ellos se ha indicado que el TA parece ser relativamente seguro en la TVP. Un estudio reciente examinó las hemorragias digestivas altas (DA) en pacientes cirróticos que recibían TA frente a una cohorte similar que no recibía TA15. Los fracasos del tratamiento endoscópico a los cinco días fueron los mismos en ambos grupos, lo que es indicativo de que el TA per se no modifica el resultado de la hemorragia DA, al menos en los primeros días. En un grupo de pacientes cuidadosamente seleccionados de esta población, en general, el TA parece ser seguro y eficaz (Tabla 3). Algunos de los grupos de pacientes cirróticos con TVP con probabilidades de obtener un beneficio del TA son los pacientes con TVP aguda candidatos a trasplante hepático (TH) o los pacientes con TVP extendida a la vena mesentérica superior (VMS). A los pacientes en lista de espera para trasplante con cirrosis y TVP se les administra TA con el objetivo de recanalizar, al menos parcialmente, la VP antes de la cirugía para restaurar el flujo portal al injerto con una anastomosis terminoterminal convencional. Englesbe et al.16 analizaron 22 291 receptores de TH en los que la prevalencia de TVP era de un 4,02 %. La mortalidad después del TH fue significativamente mayor en los pacientes con TVP (hazard ratio [HR] 1,32, p = 0,02). La TVP durante el TH guarda una relación significativa con la mayor necesidad de transfusiones y la aparición de complicaciones en el posoperatorio1. Cabe destacar que las TVP que afectan a más de un 50 % de la luz son las únicas que se asocian con mayor mortalidad a largo plazo. En una revisión sistemática de 25 753 pacientes con cirrosis sometidos a TH, entre los cuales 2004 presentaban TVP, los resultados fueron similares17. No se ha definido ningún marcador capaz de identificar a los pacientes con cirrosis y trombosis de la VMS que sufrirán un infarto intestinal. En la trombosis aguda de la VMS, la mortalidad se sitúa en un intervalo de un 20 % a un 50 %, dependiendo de la edad, las comorbilidades, el tiempo transcurrido desde el diagnóstico y las intervenciones quirúrgicas. En nuestra experiencia, es una complicación muy infrecuente de la TVP en la cirrosis, pero las pruebas de imagen diagnósticas deberían incluir este territorio vascular. Debido a su posible influencia sobre el resultado de la intervención terapéutica, es importante intentar distinguir la TVP aguda de la crónica. El contexto clínico, la coincidencia del diagnóstico con la presencia de síntomas como dolor abdominal, ascitis, hidrotórax o empeoramiento de la hipertensión portal, y ciertas características de los estudios de imagen, pueden ayudar a determinar la cronicidad de la TVP en muchas circunstancias18. La transformación cavernosa que se observa en la TVP crónica normalmente se caracteriza por la presencia de numerosos vasos colaterales de pequeño tamaño en lugar de una VP normal. La mayoría de los estudios que han examinado el efecto del TA incluyeron pacientes con TVP aguda o subaguda, y han demostrado que el éxito de la recanalización depende en gran medida del tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el tratamiento (menos de 6 meses). La presencia de cavernomas es indicativa de TVP crónica con escasas probabilidades de recanalización completa con el TA. En algunos casos de TVP crónica e hipertensión portal puede ser más útil efectuar una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) u otros tipos de abordaje vascular. El beneficio neto del tratamiento anticoagulante en el entorno crónico todavía no se ha determinado mediante ensayos prospectivos. Basándonos en los datos existentes, sugerimos valorar el TA en los pacientes que presentan TVP oclusiva con afectación del tronco o de ambas ramas de la VP, pacientes candidatos a TH y pacientes con trombosis no oclusiva u oclusiva de la VMS sin contraindicación directa (Fig. 1). Debido a la heterogeneidad de los datos y a la falta de ensayos controlados prospectivos y aleatorizados, la individualización del tratamiento es una necesidad, y otros factores, tales como la hipercoagulabilidad o la sintomatología de TVP, pueden hacer que el tratamiento sea más deseable en ciertos casos. Antes de iniciar el TA, recomendamos descartar la presencia de varices mediante endoscopia e iniciar u optimizar la profilaxis hemorrágica con beta bloqueantes no selectivos o ligadura endoscópica con bandas en los pacientes con grandes varices esofágicas y/o gástricas19, 20. La TIPS puede estar indicada en pacientes cuya trombosis progrese durante el TA o que presenten complicaciones de dicho tratamiento, como un episodio de hemorragia grave. No se ha definido cuál debe ser la duración del tratamiento de la TVP en la cirrosis, pero recomendamos que se administre durante al menos 6 meses. En pacientes en lista de espera para trasplante o con otras indicaciones concurrentes de TA, consideramos que la duración de la anticoagulación debe ser indefinida. Enfoque del tratamiento anticoagulante en pacientes con cirrosis y TVP. Abreviaturas: TAC, tomografía axial computarizada; RM, resonancia magnética. ¿Es el riesgo de extensión de la TVP cirrótica a la VMS y la subsiguiente isquemia mesentérica o posible infarto intestinal una indicación establecida de anticoagulación? Este punto todavía no se ha resuelto. En nuestra experiencia colectiva, la TVP relacionada con la cirrosis parece ser relativamente infrecuente (quizás por el desarrollo previo del lecho colateral), pero es una complicación potencialmente grave y devastadora. En general, esto favorecería el uso de un tratamiento anticoagulante más agresivo. Sin embargo, como ocurre a menudo en este campo, la relación riesgo-beneficio todavía no se ha evaluado en ensayos prospectivos y aleatorizados, por lo que el tratamiento se decidirá caso por caso, basándose en la experiencia y en los hallazgos clínicos. 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