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Personnalisation du soin et déficit en CTLA4 (II) : une famille à explorer et un traitement spécifique par abatacept à proposer

2017; Elsevier BV; Volume: 38; Linguagem: Francês

10.1016/j.revmed.2017.03.085

1768-3122

Radjiv Goulabchand, S. Rivière, Éric Jeziorski, Bénédicte Neven, Frédéric Rieux‐Laucat, A. Maria, Valérie Rigau, A. Le Quellec, Philippe Guilpain,

Diabetes and associated disorders

Les progrès de la génétique permettent d'identifier des anomalies dont l'expression clinique peut être extrêmement variable. Nous rapportons une famille atteinte d'un déficit génétique en CTLA4, dont l'expression clinique varie d'un individu à l'autre. Cas no 1 : M. M., né en 1990, est rapporté dans une autre communication. Il présente depuis l'adolescence un purpura thrombopénique immunologique (PTI) réfractaire, associé à une hypertrophie des organes lymphoïdes, des nodules pulmonaires, une atteinte cérébro-méningée, et de multiples molluscum contagiosum. C'est une relation médecin-malade établie dans la durée et la confiance qui a mené aux analyses génétiques permettant d'identifier chez ce patient le déficit en CTLA4, éclairant ainsi les phénotypes cliniques de sa famille, et permettant l'introduction d'un traitement spécifique par abatacept. Ce dernier traitement permet ce jour un contrôle du PTI ainsi que des manifestations neurologiques et pulmonaires. Cas no 2 : Mlle M., née en 1997, sœur du cas no 1, présente depuis l'enfance des manifestations auto-immunes variées : un diabète de type 1, un vitiligo, un psoriasis, un syndrome d'Evans, une pneumopathie interstitielle fibrosante, une uvéite bilatérale, une ovarite auto-immune, une vascularite cérébrale, et un syndrome lymphoprolifératif avec atteinte rénale et hépatique. Elle a aussi présenté une myocardite virale. Une hypogammaglobulinémie prolongée (iatrogène en partie), a nécessité une substitution par immunoglobulines. Splénectomisée en 2011 afin de contrôler le PTI, elle décède en 2013 d'une septicémie à pneumocoque. Chez cette patiente, le déficit n'a été identifié que post-mortem au printemps 2016. Cas no 3 : M. M., né en 1992, frère du cas no 1, présente une myosite virale, un eczéma, et une lymphopénie CD4. Il est porteur de la mutation, mais est actuellement asymptomatique. Cas no 4 : M. M., père du cas no 1, est porteur de la mutation mais reste asymptomatique. Cas no 5. M. C., né en 1990, est le cousin germain du cas no 1. La confiance établie avec notre cas no 1 ayant abouti en l'identification du déficit et à l'introduction du traitement spécifique, M. C. s'est présenté à nous devant un PTI ancien et réfractaire. Il avait « entendu dire » que nous disposions d'un traitement « efficace pour la famille ». Comme le cas no 1, M. C. pratique le sport depuis l'enfance sans précaution (rugby, football), malgré une thrombopénie permanente inférieure à 30 G/L. Il présente d'autre part une hypertrophie des organes lymphoïdes (polyadénopathies, hépatosplénomégalie). Il est en cours d'explorations avant l'instauration du traitement spécifique par abatacept. Du fait d'une pénétrance incomplète, le tableau clinique du déficit génétique en CTLA4 s'étend de l'absence totale d'expression clinique à des tableaux de déficits immunitaires combinés, en passant par le purpura thrombopénique immunologique « isolé ». Cette famille illustre l'intérêt d'un diagnostic génétique précis, offrant la perspective de traitements ciblés ainsi que l'importance de la relation médecin–malade pour personnaliser le soin. En outre, c'est l'intégration des différentes dimensions du soin qui permet une prise en charge optimale à l'échelle de l'individu. En effet, l'enquête clinique individuelle et familiale, basée sur l'interrogatoire et l'examen physique, et s'appuyant sur les outils modernes (biologie, imagerie), est essentielle ici afin de préciser le tableau clinique (phénotype) de chaque individu, d'adapter et de personnaliser au mieux le soin (notamment la surveillance et les traitements). À l'échelle collective, la personnalisation du soin doit s'opérer dans la technicité médicale, mais doit garder un contact étroit avec les spécificités de chaque individu (phénotype précisé par l'enquête traditionnelle de l'interrogatoire et de la clinique, et respect des souhaits du patient).