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Adverse Events in the Treatment of Periprosthetic Fractures Around the Knee – a Clinical and Radiological Outcome Analysis

2018; Thieme Medical Publishers (Germany); Volume: 156; Issue: 03 Linguagem: Inglês

10.1055/s-0043-123831

1864-6743

Anna J. Schreiner, Christoph Gonser, Christoph Ihle, Max Zauleck, Tim Klopfer, Fabian Stuby, Ulrich Stöckle, Björn Ochs,

Orthopedic Infections and Treatments

The incidence of periprosthetic fractures associated with total knee arthroplasty (PpFxK) has been reported to be 0.3 - 5.5%. 40% of all cases are related to revision TKA. The most common localisation is the distal femur. Classification is performed according to Rorabeck (RB). RB I - II fractures are usually treated with locked plating and retrograde intramedullary nailing, whereas RB III fractures are an indication for revision arthroplasty using a hinged endoprosthesis. PpFxK of the patella can be classified according to Goldberg and PpFxK of the proximal tibia can be grouped as in Felix. Interprosthetic fractures can be regarded as a special type of PpFx. Due to the increasing numbers of TKA being performed, increasing numbers of adverse events in arthroplasty can be expected. Adverse events in the treatment of PpFxK occur in up to 41% of patients according to the literature and revision is needed in approximately 29% of all cases. Risk factors are age, osteoporosis, infection, malalignment, osteolysis/loosening of the implant and status post revision.A clinical and radiographic follow-up was performed with 50 patients (14 men, 36 women) treated for PpFxK of the femur, tibia and patella between 2011 and 2015 at the department of arthroplasty at a level 1 trauma center in Europe.The follow-up of all patients was 68%, with an average of 19.1 ± 14.6 (1 - 49) months between PpFxK and clinical follow-up. 16% of the patients were allocated for further treatment or revision surgery from other hospitals. The patients' median age was 78.0 ± 8.8 (55 - 94) years. Most patients were affected by several orthopaedic and internal medical comorbidities. PpFxK classified as RB II were the most common fractures (60%, n = 30). PpFxK usually occurred 5.0 ± 4.8 (0 - 20) years after index TKA (primary or revision TKA), mostly in patients with CR-retaining endoprosthesis, whereas PpFxK according to Felix occurred significantly earlier and mostly in hinged TKAs. Patients achieved on average a mean Oxford Knee Score of 31.1 ± 9.9 (14 - 46) points. The functional Knee Society Score (KSS) was 52.6 ± 24.4 (20 - 100) and the mean KSS was 58.7 ± 26.8 (0 - 99) points (n = 25). Radiographic evaluation of the RB I - II patients showed frontal and sagittal malalignment in 20.6% of all cases after reduction and plate fixation. The overall rate of surgical adverse events was 50%; 44% of all RB patients needed revision surgery. Adverse events comprised non-union, failure of osteosynthesis, infection, wound healing disorders and re-fractures in the RB II and the Felix subgroup.PpFxK are severe injuries and are associated with a high rate of adverse events related to treatment. Patients often have a complex background and a history of revision surgery or periprosthetic joint infection. The treatment of PpFxK should therefore take place at a centre with expertise in traumatology as well as in revision arthroplasty. Preoperative infection diagnostic testing as well as adequate imaging (X-rays and CT) are essential. We furthermore advise early evaluation of revision arthroplasty, especially in elderly patients suffering from PpFxK with insufficient bone quality around the TKA and closeness between fracture and TKA. In the case of plate fixation, it is important to give attention to correct reduction - to prevent non-union, loosening of the implant and failure of the osteosynthesis - as well as to consider double plating.Die Inzidenz periprothetischer Frakturen bei einliegender KTP (PpFxK) beträgt 0,3 – 5,5%. Circa 40% der Fälle betreffen Revisionsendoprothesen. Es ist meist das distale Femur betroffen. Die Klassifikation erfolgt i. d. R. nach Rorabeck (RB). Bei RB-I- und -II-Frakturen wird meist eine osteosynthetische Versorgung mittels winkelstabiler Platte oder retrogradem intramedullärem Nagel und bei RB-III-Frakturen ein KTP-Wechsel auf ein achsgeführtes Modell durchgeführt. Periprothetische Frakturen (PpFx) im Bereich der Patella bzw. Tibia können nach Goldberg bzw. nach Felix klassifiziert werden. Eine Sonderform der PpFx stellen die interprothetischen Frakturen dar. Aufgrund steigender Zahlen in der endoprothetischen Versorgung ist ebenfalls mit einer Komplikationszunahme zu rechnen.Im Rahmen der vorliegenden retrospektiven Untersuchung erfolgte konsekutiv das klinisch-radiologische Follow-up von 50 Patienten (14 Männer, 36 Frauen). Diese waren alle Patienten, die im Zeitraum von 2011 bis 2015 aufgrund einer PpFx des Femurs, der Tibia und der Patella bei einliegender Knietotalendoprothese (KTP) an einem Endoprothetikzentrum der Maximalversorgung eines überregionalen Traumazentrums behandelt wurden.Das Follow-up aller Patienten betrug 68% mit durchschnittlich 19,1 ± 14,6 (1 – 49) Monaten zwischen Frakturversorgung und klinischer Nachuntersuchung. 16% der Patienten wurden primär extern versorgt und zur Weiterbehandlung bzw. Revision an unsere Klinik verlegt. Das Durchschnittsalter betrug 78,0 ± 8,8 (55 – 94) Jahre. Der Großteil der Patienten war orthopädisch und internistisch vorerkrankt. Die PpFxK traten durchschnittlich 5,0 ± 4,8 (0 – 20) Jahre nach Index-OP (KTP-Primärimplantation oder -Revision) bei mehrheitlich einliegenden Oberflächenersatzprothesen auf, wohingegen Felix-Frakturen signifikant früher bei überwiegend achsgeführten KTPs vorzufinden waren. Führend waren mit 60% aller Fälle Rorabeck-II-Frakturen (n = 30). Die Score-Ergebnisse ergaben für das Gesamtkollektiv 31,1 ± 9,9 (14 – 46) Punkte im Oxford Knee Score, 52,6 ± 24,4 (20 – 100) Punkte im funktionellen Knee Society Score (KSS) und 58,7 ± 26,8 (0 – 99) Punkte im Knie-KSS (n = 25). Die radiologische Auswertung des RB-I- und -II-Kollektivs zeigte in 20,6% ein kombiniertes Malalignment in der Frontal- und Sagittalebene. Die Komplikationsrate des gesamten Kollektivs betrug 50%. Im Kollektiv der RB-Patienten war in 44% der Fälle eine operative Revision notwendig. Im RB- und Felix-Kollektiv traten Pseudarthrosen, Materialversagen, Infektionen, Wundheilungsstörungen und Refrakturen auf.PpFxK stellen eine schwere Verletzung dar, deren Therapie von hohen Komplikationsraten begleitet ist. Das Patientengut ist oft komplex mit einer entsprechenden Revisions- oder Infektanamnese. Die Versorgung sollte an einem Zentrum mit Expertise in der Traumatologie und Revisionsendoprothetik erfolgen. Eine präoperative Infektdiagnostik sowie adäquate Bildgebung sind essenziell. Aufgrund hoher Komplikationsraten nach osteosynthetischer Versorgung von RB-II-Frakturen empfehlen wir insbesondere bei hochbetagten Patienten mit fraglich osteosynthesefähigem periimplantärem Knochenstock und Frakturnähe zur KTP die Indikation zum geplanten Prothesenwechsel frühzeitig zu evaluieren. Bei der osteosynthetischen Versorgung ist immer auf eine korrekte Reposition in allen Ebenen zu achten und ggf. eine Doppelplattenosteosynthese durchzuführen.