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Maladie de Crohn : état actuel du traitement chirurgical

2007; Elsevier BV; Volume: 191; Issue: 6 Linguagem: Francês

10.1016/s0001-4079(19)32984-x

2271-4820

Michel Malafosse,

Microscopic Colitis

Le traitement chirurgical de la maladie de Crohn (MC) est seulement symptomatique. Une peut être conçu quen association presque permanente avec le traitement médical qui précède toujours la chirurgie, et lui succède presque toujours. Les indications du traitement chirurgical sont d’une part l’échec avéré du traitement médical préalable, et d’autre part les complications évolutives de la maladie : obstruction chronique et occlusions intestinales, abcès et fistules internes, récidives. Soixante-dix à quatre-vingt pour cent des patients atteints de MC subiront une intervention chirurgicale, ce qui rend compte en particulier de la très grande fréquence des récidives (50% à dix ans). À l’usuel abord des lésions par laparotomie, est venu s’ajouter l’abord laparoscopique, réalisable, avec ses avantages propres, pour toutes les techniques, à l’exception des interventions urgentes. Dans les trente dernières années les résections segmentaires du grêle ont été soumises à des règles techniques précises, fondées sur le principe de l’épargne intestinale. Les entéroplasties d’élargissement (« stricturoplasties ») doivent se substituer aux résections chez les patients porteurs de MC étagées à foyers multiples, et pour traiter les patients porteurs de récidives ayant déjà abouti à des résections mutilantes : elles permettent d’épargner au maximum la longueur de l’intestin et d’éviter le syndrome du « grêle court ». Dans les colites aiguës graves l’indication opératoire précoce est nécessaire si la réanimation de courte durée échoue ; l’opération est toujours une colectomie subtotale avec double stomie iléale et sigmoïdienne. Dans les atteintes colorectales chroniques et évolutives, le choix de la technique dépend du siège et de l’intensité des lésions. La conservation du gros intestin distal est justifiée lorsque les lésions sont modérées, ce qui permet de garder le transit par la voie naturelle pendant des délais variables, mais bénéfiques chez des adultes jeunes ; à plus ou moins long terme, au moins la moitié de ces conservations échouent. Les pancolo-proctites évolutives compliquées de lésions ano-périnéales compromettant la continence sont habituellemnt traitées par coloproctectomie totale avec iléostomie définitive. On ne reconnaît encore à la conservation sphinctériennne par anastomose iléo-anale que de rares indications dans le traitement de la MC colo-rectale. Surgical treatment of Crohn’s disease (CD) is purely symptomatic. In addition, medical therapy always precedes surgery and almost always continues afterwards. The indications for surgical treatment are failure of medical treatment and progressive complications such as chronic bowel obstruction and occlusion, internal abscesses and fistulae, and recurrences. Between 70 and 80 % of patients with CD will undergo surgical treatment at some time, mainly reflecting the very high frequency of recurrences (50 % at 10 years). Laparoscopic surgery has many advantages in this setting, except for urgent interventions. In the last 30 years, segmental small-bowel resection has followed precise technical intestine-saving rules. Widening enteroplasty (“stricturoplasty”) must replace resection for patients with staged CD and multiple foci, and must be used for patients who have already had mutilating resections for multiple recurrences, in order to avoid the “ short bowel ” syndrome. In severe acute colitis, early surgery is indicated if short-term resuscitation fails : the operation is always subtotal colectomy with double stomy of the ileum and of the sigmoid colon. In chronic and scalable colorectal attacks, the choice of technique depends on the location and severity of the lesions. Conserving the distal colon is justified if the lesions are moderate : this saves natural transit for a time, which is important for young adults. At least half of these conservative treatments eventually fail. Progressive pancoloproctitis complicated by anoperineal lesions that compromise continence is usually treated by total coloproctectomy with final ileostomy. Sphincter conservation by ileoanal anastomosis is only possible in rare patients with colorectal CD.