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Problema inusual con la mascarilla laríngea Supreme™. Caso del trimestre

2013; Elsevier BV; Volume: 61; Issue: 3 Linguagem: Espanhol

10.1016/j.redar.2013.08.003

2340-3284

Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia,

Cleft Lip and Palate Research

ResumenPaciente a la que se realizó una anestesia general para realizarle una tumorectomía de mama. Tras la inducción se procedió a insertar una mascarilla laríngea Supreme™ para control de la vía aérea. La inserción de la mascarilla, la introducción de una sonda de aspiración a través del tubo de drenaje gástrico y la ventilación mecánica fueron muy dificultosos desde el inicio. Al retirar completamente la mascarilla para subsanar el problema se observó una rotura del tubo de drenaje gástrico con salida de la sonda de aspiración a su través, hacia la zona anterior o laríngea de la mascarilla. Posteriormente se comprobó que esa mascarilla y todas las del mismo lote de fabricación habían sufrido un cambio en su diseño: el manguito era de un material más blando y sin refuerzo en la punta, y el tubo de drenaje gástrico presentaba un defecto de termosellado que facilitó la rotura. Se contactó con el distribuidor local y el fabricante para comunicarles el incidente, retirándose el lote defectuoso del que procedía dicha mascarilla. Asimismo se difundió el incidente a través de SENSAR a otros hospitales, permitiendo alertar rápidamente a otros usuarios de los posibles problemas secundarios al cambio de diseño de la mascarilla laríngea Supreme™.