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Évaluation fœtale prénatale : 75 ans plus tard (1945-2019)

2019; Elsevier BV; Volume: 41; Linguagem: Francês

10.1016/j.jogc.2019.10.028

2665-9867

R. Douglas Wilson,

Pregnancy and preeclampsia studies

Il y a 75 ans, l’évaluation fœtale se limitait à la datation des règles, à l'estimation de la grosseur de l'utérus par examen pelvien ou mesure de la hauteur utérine, à l'auscultation du cœur fœtal et, dans de rares cas, à la radioscopie ou radiographie abdominales. La véritable évaluation « fœtale » avait lieu après la naissance.CHANGEMENTS DANS LA PRATIQUE•L’évaluation fœtale nécessite un processus élargi, de la préconception au suivi postnatal.•La complexité du dépistage génétique fœtal et l’évaluation des écarts de croissance fœtale exigent une approche fondée sur une équipe qualifiée.•Le choix qu'effectue la femme enceinte relativement à son fournisseur de soins de maternité requiert une approche réaliste fondée sur le risque fœto-maternel, combinée à une approche fondée sur le travail d’équipe, en fonction de l'expertise et du lieu.•Une évaluation fœtale optimale exige une focalisation et planification accrues ainsi qu'un accès élargi aux soins dans les 20 premières semaines de grossesse.MESSAGES CLÉS•La morbidité et la mortalité fœtales peuvent être réduites au minimum grâce à la formation et à des protocoles d’évaluation fœtale clairs.•Des listes de vérification de l’évaluation fœtale devraient être ajoutées au protocole de soins prénataux pour faciliter l'accès et l’évaluation en temps opportun.•Les patientes enceintes doivent comprendre que la grossesse constitue un processus de gestion du risque et vise l'optimisation d'issues maternelle et néonatale normales. •L’évaluation fœtale nécessite un processus élargi, de la préconception au suivi postnatal.•La complexité du dépistage génétique fœtal et l’évaluation des écarts de croissance fœtale exigent une approche fondée sur une équipe qualifiée.•Le choix qu'effectue la femme enceinte relativement à son fournisseur de soins de maternité requiert une approche réaliste fondée sur le risque fœto-maternel, combinée à une approche fondée sur le travail d’équipe, en fonction de l'expertise et du lieu.•Une évaluation fœtale optimale exige une focalisation et planification accrues ainsi qu'un accès élargi aux soins dans les 20 premières semaines de grossesse. •La morbidité et la mortalité fœtales peuvent être réduites au minimum grâce à la formation et à des protocoles d’évaluation fœtale clairs.•Des listes de vérification de l’évaluation fœtale devraient être ajoutées au protocole de soins prénataux pour faciliter l'accès et l’évaluation en temps opportun.•Les patientes enceintes doivent comprendre que la grossesse constitue un processus de gestion du risque et vise l'optimisation d'issues maternelle et néonatale normales. Dans les années 1970, on a d'abord eu recours au dépistage par prélèvement sanguin maternel pour dépisterl'alphafœtoprotéine et détecter ainsi les anomalies du tube neural. L’échographie initiale en « mode B » suivie de l’échographie en temps réel dans les années 1970 et 1980 ont permis de déterminer la « fenêtre » souhaitée pour évaluer le fœtus en l'exposant à aussi peu de risques que possible. La mortalité périnatale (MPN) désigne la mort d'un fœtus ou d'un nouveau-né et permet de calculer le taux de MPN. L'Organisation mondiale de la santé définit la MPN comme le nombre de mortinaissances et de décès survenus au cours de la première semaine de vie pour un total de 1 000 naissances. La période périnatale commence ainsi à 22 semaines de gestation révolues (154 jours) et se termine 7 jours complets après la naissance. Bien que les définitions de la MPN aient changé au fil du temps, le taux de MPN américain estimé s’élevait à 60 pour 1 000 naissances vivantes et morts fœtales en 1945; en 2013, le taux avait chuté à 8,95 pour 1 000 naissances vivantes et morts fœtales1MacDorman MF Gregory ECW Fetal and perinatal mortality: United States, 2013.Natl Vital Stat Rep. 2015; 64: 1-24Google Scholar. Cette revue de la littérature sur l’évaluation fœtale (principaux éléments mis en évidence dans l'encadré) résume les options en matière d’évaluation et de soins qui s'offrent aux fournisseurs de soins de maternité, notamment les suivantes :•Éducation et accompagnement avant la conception;•Techniques d'imagerie (échographie aux fins d'indications de l’âge gestationnel ou imagerie par résonance magnétique [IRM]) pour le fœtus et le placenta;•Dépistage génétique fœtal (pour les patientes normalement fertiles ou infertiles);•Exposition fœto-maternelle aux infections;•Surveillance du bien-être fœtal prénatal;•Surveillance du bien-être fœtal au dépassement de terme;•Autopsie périnatale. L'accompagnement avant la conception améliore la compréhension et l’éducation en matière de prévention de la morbidité et mortalité maternelles et fœtales. Les sujets ou l'orientation clinique avant la conception devraient cibler les risques génétiques et fœtaux, la planification de la procréation, le changement des habitudes de vie, la vérification de l'immunisation et les problèmes psychosociaux personnels liés à l'âge maternel croissant relativement à la première grossesse et aux comorbidités maternelles2Wilson RD Prevention = pre-conception counselling.J Obstet Gynecol Can. 2018; 40: 1267-1271Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (5) Google Scholar, 3Wilson RD Women's pre-conception evaluation: genetic and fetal risk considerations for counselling and informed choice.J Obstet Gynecol Can. 2018; 40: 935-949Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (9) Google Scholar, 4Wilson RD Choosing pre-conception planning for women / families: counselling and informed consent (part 2) - pre-conception reproductive planning, lifestyle, immunization, and psychosocial issues.J Obstet Gynecol Can. 2019; 41: 666-678Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (2) Google Scholar. L'examen des antécédents personnels et familiaux des trois dernières générations en plus des antécédents médicaux et chirurgicaux facilite la réalisation de tests de porteurs génétiques pour appuyer les choix reproductifs, la mise à jour des vaccins et l'optimisation de la comorbidité avant la conception5Wilson RD De Bie I Armour CM et al.Joint SOGC-CCMG opinion for reproductive genetic carrier screening: an update for all Canadian providers of maternity and reproductive healthcare in the era of direct-to-consumer testing.J Obstet Gynecol Can. 2016; 38: 742-762Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (26) Google Scholar. Le report de la grossesse augmente les risques de morbidité maternelle et fœtale en raison de l'aneuploïdie fœtale (une cause de l’âge maternel) et de nouvelles mutations dominantes (une cause de l’âge paternel). Les facteurs de fertilité maternelle entrent aussi en cause puisque la fécondité et la fertilité commencent à diminuer à l’âge de 32 ans. Pour les femmes âgées de 35 à 37 ans, il y a lieu d'envisager une évaluation de l'infertilité après 6 mois de rapports sexuels non protégés lorsque ceux-ci ne mènent pas à la grossesse désirée6Johnson JA Tough S Delayed child bearing.J Obstet Gynecol Can. 2017; 39: e500-e515Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (15) Google Scholar, 7Liu KE Case A Advanced reproductive age and fertility.J Obstet Gynecol Can. 2017; 39: 685-695Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (29) Google Scholar. Les issues de grossesse par procréation assistée comportent des facteurs de risque indépendants pour les complications obstétricales et les issues périnatales défavorables ainsi qu'un risque accru de syndromes liés à l'empreinte parentale et au phénotype (p. ex. les syndromes de Silver-Russell, de Beckwith-Wiedemann et d'Angelman)8Okun N Sierra S Pregnancy outcomes after assisted human reproduction.J Obstet Gynecol Can. 2014; 36: 64-83Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (88) Google Scholar. Il est recommandé de mieux renseigner les mères pour améliorer leur compréhension du dépistage prénatal pour détecter une aneuploïdie fœtale (grossesse monofœtale ou gémellaire), les anomalies fœtales et les issues de grossesse défavorables9Audibert F De Bie I Johnson JA et al.Joint SOGC-CCMG guideline: update on prenatal screening for fetal aneuploidy, fetal anomalies, and adverse pregnancy outcomes.J Obstet Gynecol Can. 2017; 39: 805-817Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (77) Google Scholar, 10Gil MM Galvena S Jani J et al.Screening for trisomies by cfDNA testing of maternal blood in twin pregnancy: update of the Fetal Medicine Foundation results and meta-analysis.Ultrasound Obstet Gynecol. 2019; 53: 734-742PubMed Google Scholar, 11Johnson JA MacDonald K Clarke G et al.Routine non-invasive prenatal prediction of fetal RHD genotype in Canada: the time is here.J Obstet Gynecol Can. 2017; 39: 366-373Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (17) Google Scholar. Ces sujets peuvent également être abordés au premier trimestre, mais l'accès et le temps requis pour l’éducation et la prise de décisions peuvent s'avérer problématiques si l'on veut obtenir un « réel » consentement éclairé. L'arrivée de l’échographie dans les soins prénataux a modifié le processus de surveillance prénatale, avec son lot d'avantages, de risques et de questions d’éthique. Des données probantes indiquent que l’échographie au premier trimestre avec datation de l’âge gestationnel, un examen précoce de l'anatomie fœtale, le dépistage de l'aneuploïdie ou anomalie fœtale biochimique avec clarté nucale et l’évaluation de la prééclampsie maternelle est liée à une amélioration des soins12Van den Hof MC Smithies M Nevo O et al.Clinical practice guideline on the use of first trimester ultrasound.J Obstet Gynecol Can. 2019; 41: 388-395Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (18) Google Scholar, 13Butt K Lim K Determination of gestational age by ultrasound.J Obstet Gynecol Can. 2014; 36: 171-181Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (146) Google Scholar. Une revue des données de la base de données Cochrane a permis d’évaluer si l’échographie de « dépistage » systématique précoce aux fins d’évaluation fœtale influait sur le diagnostic d'anomalies fœtales, le diagnostic de grossesses multiples, le taux d'interventions cliniques et le taux d'issues fœtales indésirables par comparaison à l'utilisation sélective de l’échographie précoce de grossesse pour des indications spécifiques. L'échographie systématique en début de grossesse a amélioré la détection précoce de grossesses multiples, amélioré la datation gestationnelle et peut réduire le taux de déclenchement artificiel du travail pour les fœtus post-matures. Les chercheurs ont souligné que la littérature disponible pour examen présentait une importante variabilité, tant pour le nombre d’échographies qu'ont reçu les patientes que pour le moment où elles les ont reçues14Whitworth M Bricker L Mullan C Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2015; 7CD007058Google Scholar. Une mise à jour technique sur l’échographie complète précoce de l'anatomie fœtale indique que la majorité des organes fœtaux sont visibles à la fin du premier trimestre; la majorité des anomalies fœtales significatives et déterminées par échographie sont détectables, et ce dépistage des anomalies permet un processus de consultation et de diagnostic plus précoce pour une meilleure prise en charge de la grossesse15Nevo O Brown R Glanc P et al.Technical update: the role of early comprehensive fetal anatomy ultrasound examination.J Obstet Gynecol Can. 2017; 39: 1203-1211Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (13) Google Scholar. L'examen et le rapport « systématiques » complets d’échographie obstétricale au deuxième trimestre doivent être offerts entre 18 et 22 semaines de gestation, et le rapport doit inclure le nombre de fœtus, l’âge gestationnel selon la distance vertex-coccyx, l'emplacement du placenta et l’évaluation du développement anatomique fœtal normalou anormal. Le rapport d’échographie doit comprendre les renseignements démographiques de la patiente, le nombre de fœtus et les indications de vie, la biométrie fœtale, l'anatomie fœtale, l’évaluation du liquide amniotique, la position du placenta par rapport au col de l'utérus et l'anatomie de l'utérus, des ovaires, du col de l'utérus et de la vessie maternels16Cargill Y Morin L Content of a complete routine second trimester obstetrical ultrasound examination and report.J Obstet Gynecol Can. 2017; 39: e144-e149Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (27) Google Scholar. Comparativement à une grossesse monofœtale, la détection d'une grossesse gémellaire nécessite davantage de détails et de commentaires d'imagerie. La détection d'une grossesse gémellaire par échographie au premier trimestre doit déterminer et signaler l'amnionicité et la chorionicité, qui ont d'importantes répercussions sur la prise en charge et sur la surveillance d'issues défavorables. La double évaluation de la clarté nucale lors de l’échographie de grossesse gémellaire au premier trimestre constitue un important facteur prédictif de risque génétique et anatomique. L’évaluation anatomique d'une grossesse gémellaire par échographie au deuxième trimestre effectuée entre la 18e et la 22e semaine de grossesse nécessiterait l'application des mêmes recommandations en matière de détection et de détails que pour une grossesse monofœtale. Dans le cas d'une grossesse gémellaire, le risque de naissance avant terme pourrait être évalué par la mesure de la longueur du col entre la 22e et la 24e semaine. L'avis d'expert recommande que l'examen échographique en série d'une grossesse gémellaire soit effectué toutes les 2 à 3 semaines de grossesse. La placentation (c.-à-d. monochoriale ou dichorionique) et une complexité détectée pour les jumeaux peuvent nuire à la surveillance de la croissance fœtale ainsi qu’à l’évaluation du volume de liquide amniotique et à l’évaluation ombilicale par échographie Doppler17Morin L Lim K. Ultrasound in twin pregnancies.J Obstet Gynecol Can. 2017; 39: e398-e411Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (31) Google Scholar. L'imagerie placentaire est recommandée pour déterminer l'emplacement placentaire (p. ex. placenta prævia) et les anomalies développementales placentaires (p. ex. insertion vélamenteuse et marginale du cordon) et pour confirmer ou écarter un emplacement antérieur bas avec des antécédents de césarienne (c.-à-d. placenta accreta)16Cargill Y Morin L Content of a complete routine second trimester obstetrical ultrasound examination and report.J Obstet Gynecol Can. 2017; 39: e144-e149Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (27) Google Scholar, 17Morin L Lim K. Ultrasound in twin pregnancies.J Obstet Gynecol Can. 2017; 39: e398-e411Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (31) Google Scholar, 18Kelley BP Klochko CL Atkinson S et al.Sonographic diagnosis of velamentous and marginal placental cord insertion [e-pub ahead of print].Ultrasound Q. 2019; (Consulté le 17 septembre)https://doi.org/10.1097/RUQ.0000000000000437Crossref Scopus (6) Google Scholar. L'IRM de la patiente obstétricale est utilisée comme complément secondaire à l'imagerie échographique principale. La principale valeur secondaire de l'IRM survient en cas de détection d'anomalies fœtales complexes et de consultation et de la nécessité d’évaluer les issues pour le ou les fœtus19Patenaude Y Pugash D Lim K et al.The use of magnetic resonance imaging in the obstetric patient.J Obstet Gynecol Can. 2014; 36: 349-355Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (113) Google Scholar, 20Pasupathy D Denbow ML Rutherford MA The combined use of ultrasound and fetal magnetic resonance imaging for a comprehensive fetal neurological assessment in fetal congenital cardiac defects. Scientific impact paper no. 60.BJOG. 2019; 126: e143-e151Google Scholar. Cet examen limité ne permet pas un commentaire détaillé pour les anomalies fœtales isolées ou multiples susceptibles d’être détectées. Le diagnostic et la prise en charge des malformations fœtales sont résumés dans la troisième édition du livre Fetal Medicine: Basic Science and Clinical Practice21Pandya PP Oepkes D Sebire NJ et al.Fetal medicine: basic science and clinical practice.3rd ed. Elsevier, Amsterdam2020Google Scholar. Les malformations du système anatomique fœtal faisant l'objet de consultations et de prise en charge sont les suivantes :•Système nerveux central•Voies cardiaques et de sortie•Voies respiratoires•Hernie diaphragmatique congénitale•Anomalies de la paroi abdominale•Troubles rénaux et des voies urinaires•Anomalies du squelette•Visage fœtal•Anasarque fœtoplacentaire•Tumeurs fœtales Les médicaments qui causent les anomalies fœtales et les stratégies de prévention possibles sont résumés par Kiernan et Jones22Kiernan E Jones KL Medications that cause fetal anomalies and possible prevention strategies.Clin Perinatol. 2019; 46: 203-213Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (3) Google Scholar. L'un des principaux éléments est qu'il est incorrect d'interpréter l'exposition prénatale à la plupart des médicaments comme présentant un risque élevé pour le développement fœtal; en effet, la plupart des tératogènes humains connus sont liés à trois anomalies mineures ou plus, et non à une seule malformation importante22Kiernan E Jones KL Medications that cause fetal anomalies and possible prevention strategies.Clin Perinatol. 2019; 46: 203-213Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (3) Google Scholar. L’évaluation de l’étiologie des anomalies fœtales (c.-à-d. malformation, déformation, perturbation, dysplasie) comprendrait les types d'anomalies suivants : idiopathique, génétique (p. ex. aneuploïdie, mutation de l'ADN), infectieuse (c.-à-d. perturbation), physique (c.-à-d. déformation) et « inconnue ». L'utilisation du séquençage de l'exome fœtal, en plus de l'utilisation systématique de l'analyse chromosomique à partir d'une puce à ADN, a considérablement amélioré les rendements diagnostiques par rapport aux techniques cytogénétiques23Ferretti L Mellis R Chitty LS Update on the use of exome sequencing in the diagnosis of fetal abnormalities.Eur J Med Genet. 2019; 62103663Crossref PubMed Scopus (32) Google Scholar. Le rendement diagnostique pour la dysplasie squelettique était de > 80 %, avec des taux de 33 à 50 % avec la consanguinité parentale, d'importantes régions d'homozygosité sur une puce de polymorphisme mononucléotidique, malformations multiples ou des fausses couches ou une mort néonatale inexpliquées. L’étude britannique sur l’évaluation prénatale des génomes et des exomes (PAGE) a révélé que le rendement diagnostique était le plus élevé chez les fœtus atteints d'anomalies multisystèmes (15 %), du squelette (15 %) et cardiaques (11 %)24Lord J McMullan DJ Eberhardt RY et al.Prenatal exome sequencing analysis in fetal structural anomalies detected by ultrasonography (PAGE).Lancet. 2019; 393: 747-757Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (304) Google Scholar. Petrovski et coll. ont signalé un taux de diagnostic global de 10,3 %, avec un taux plus élevé chez les fœtus présentant des anomalies affectant plusieurs systèmes (18,9 %) et des anomalies lymphatiques (24 %), squelettiques (24 %), du système nerveux central (22 %) et rénales (16 %)25Petrovski S Aggarwal V Giordano JL et al.Whole-exome sequencing in the evaluation of fetal structural anomalies: a prospective cohort study.Lancet. 2019; 393: 758-767Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (261) Google Scholar. Les anomalies ciblées détectées par échographie font l'objet de lignes directrices pour l’étude et la prise en charge de l'anasarque fœtoplacentaire26Desilets V De Bie I Audibert F Investigation and management of non-immune fetal hydrops.J Obstet Gynecol Can. 2018; 40: 1077-1090Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (17) Google Scholar, de la microcéphalie27De Bie I Boucoiran I Investigation and management of prenatally identified microcephaly.J Obstet Gynecol Can. 2019; 41: 855-861Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (5) Google Scholar et des anomalies du tube neural28Wilson RD Prenatal screening, diagnosis, and pregnancy management of fetal neural tube defects.J Obstet Gynecol Can. 2014; 36: 927-939Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (49) Google Scholar. Le comité des maladies infectieuses de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) a fourni des revues relativement à la prise en charge de l'exposition maternelle primaire ou secondaire pendant la grossesse au parvovirus B1929Crane J Mundle W Boucoiran I Parvovirus B19 infection in pregnancy.J Obstet Gynecol Can. 2014; 36: 1107-1116Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (56) Google Scholar, au cytomégalovirus30Yinon Y Farine D Yudin MH Cytomegalovirus infection in pregnancy.J Obstet Gynecol Can. 2018; 40: e134-e141Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (14) Google Scholar, à la varicelle31Shrim A Koren G Yudin MH et al.Management of varicella infection in pregnancy.J Obstet Gynecol Can. 2018; 40: e652-e657Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (12) Google Scholar et à la rubéole32Boucoiran I Catillo E Rubella in pregnancy.J Obstet Gynecol Can. 2018; 40: 1646-1656Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (9) Google Scholar. Les antécédents d'infections maternelles et le dosage sérique des anticorps sont nécessaires pour déterminer l'ampleur du risque de transmission intra-amniotique au fœtus. La surveillance du bien-être fœtal prénatal repose sur une directive de consensus33Liston R Sawchuck D Young D Fetal health surveillance: antepartum consensus guideline.J Obstet Gynecol Can. 2018; 40: e251-e271Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (15) Google Scholar, 34Liston R Sawchuck D Young D Maintaining standards in antenatal and intrapartum fetal surveillance: quality improvement and risk management.J Obstet Gynecol Can. 2018; 40: e353-e358Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (4) Google Scholar. Cette directive comprend des recommandations relativement aux aspects suivants :•Décompte des mouvements fœtaux : Pour les grossesses présentant des facteurs de risque d'issues périnatales défavorables, il y a lieu d'entreprendre un décompte quotidien des mouvements fœtaux à compter de 26 à 32 semaines de grossesse. Les instructions relatives au décompte des mouvements fœtaux doivent indiquer qu'en cas d'une perception maternelle de six mouvements ou moins sur une période de 2 heures, la femme enceinte doit communiquer avec son fournisseur de soins de maternité.•Examen de réactivité fœtale : Le recours à l'examen de réactivité fœtale ante partum peut être envisagé en présence de facteurs de risque d'issue périnatale défavorable. Tout résultat normal à l'examen de réactivité fœtale doit être classé et consigné au dossier médical idéalement dans les 24 heures; les résultats atypiques ou anormaux doivent quant à eux être acheminés par le fournisseur de soins de santé au fournisseur de soins de maternité dans les plus brefs délais.•Épreuve à l'ocytocine : Il y a lieu d'envisager l’épreuve à l'ocytocine en cas de résultats atypiques à l'examen de réactivité fœtale afin d’évaluer la fonction placentaire intrapartum (simulation) pour étayer les décisions relativement au moment et au mode de l'accouchement. L’épreuve à l'ocytocine ne doit pas être réalisée dans les régions où l'accouchement d'urgence n'est pas accessible ni lorsque l'accouchement vaginal est contre-indiqué.•Profil biophysique (PBP) : Le PBP est recommandé pour l’évaluation du bien-être fœtal présentant un risque accru d'issue périnatale défavorable. Toutefois, il doit être réalisé dans un établissement doté de l'expertise nécessaire pour effectuer et interpréter les données du PBP.•Doppler de l'artère utérine : Les indications pour le Doppler de l'artère utérine sont les suivantes :○Antécédents obstétricaux d'hypertension gestationnelle précoce, de décollement placentaire, de retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou de mortinaissance;○Présence de facteurs de risques pour la grossesse actuelle, notamment l'hypertension préexistante ou gestationnelle, la néphropathie préexistante, le diabète de type 1 de longue date et les résultats anormaux de dépistage sérique maternel indiquant notamment une augmentation de la concentration d'hormone gonadotrophine chorionique humaine ou d'alphafœtoprotéine ou une faible concentration de protéine A plasmatique associée à la grossesse.•Doppler de l'artère ombilicale : Le Doppler de l'artère ombilicale ne doit pas être utilisé comme test de dépistage. Il doit plutôt être utilisé en présence d'anomalies placentaires et de RCIU. Il y a lieu d'envisager la surveillance accrue avec consultation obstétricale en cas d'une inversion, d'une diminution ou d'absence du flux télédiastolique de l'artère ombilicale. Il est possible de dépister les états pathologiques comportant un risque d'anémie fœtale en ayant recours à la mesure intermittente de la vitesse systolique maximale de l'artère cérébrale moyenne fœtale35Martinez-Portilla RJ, Lopez-Felix J, Hawkins-Villareal A, et al. Performance of middle cerebral artery peak systolic velocity for the prediction of fetal anemia in untransfused and transfused fetuses: a diagnostic test accuracy meta-analysis [e-pub ahead of print]. Ultrasound Obstet Gynecol doi: 10.1002/uog.20273, accessed on September 17, 2019.Google Scholar. L’évaluation du volume de liquide amniotique permet de déterminer ou de détecter les dysfonctions physiologiques fœto-placentaires issues d'un oligohydramnios ou d'un hydramnios. Les changements de volume du liquide amniotique sont généralement graduels, mais des changements graves peuvent se produire rapidement en présence de certains troubles relatifs aux grossesses gémellaires monochoriales. La technique recommandée pour évaluer le volume de liquide amniotique est l'estimation de la poche unique au moyen de la classification du volume de Chamberlain pour déterminer un oligohydramnios (poche unique la plus profonde [PUPP] inférieure à 2 cm de profondeur sur 1 cm de largeur) et un hydramnios (PUPP supérieure à 8 cm de profondeur sur 1 cm de largeur)36Lim K Butt K Naud K et al.Amniotic fluid: technical update on physiology and measurement.J Obstet Gynecol Can. 2017; 39: 52-58Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (15) Google Scholar. L'estimation de la croissance fœtale et du poids à la naissance est complexe et nécessite des échographistes qualifiés pour obtenir et interpréter les évaluations de croissance en série des mesures de poids et de liquide amniotique. Le RCIU et la macrosomie fœtale sont liés à une augmentation des risques de morbidité et de mortalité fœtales, et les directives cliniques sur l’évaluation de la croissance fœtale sont complexes et exhaustives37Lausman A Kingdon J Intrauterine growth restriction: screening, diagnosis, and management.J Obstet Gynecol Can. 2013; 35: 741-748Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (160) Google Scholar, 38Salomon LJ Alfirevic Z Da Silva Costa F et al.ISUOG practice guidelines: ultrasound assessment of fetal biometry and growth.Ultrasound Obstet Gynecol. 2019; 53: 715-723Crossref PubMed Scopus (199) Google Scholar. L’échographie surestime le poids des nourrissons petits pour l’âge gestationnel dont le poids à la naissance se situe en deçà du 5e jusqu'au 10e percentile39Stephens K, Al-Memar M, Beattie-Jones S, et al. Comparing the relationship between ultrasound-estimated fetal weight and birthweight in cohort of small-for-gestational-age fetuses [e-pub ahead of print]. Acta Obstet Gynecol Scand doi:10.1111/agos.13645, accessed on September 17, 2019.Google Scholar. Le meilleur moment pour évaluer les cas de faible poids pour l’âge gestationnel est entre 350 et 366 semaines en utilisant le poids fœtal estimé déterminé par échographie au lieu du périmètre abdominal40Ciobanu A Khan N Syngelaki A et al.Routine ultrasound at 32 vs 36 weeks’ gestation: prediction of small-for-gestational-age neonates.Ultrasound Obstet Gynecol. 2019; 53: 761-768Google Scholar. Les estimations du poids fœtal à terme indiquent que l’échographie est préférable chez les femmes atteintes d'obésité, mais l’échographie et les manœuvres de Léopold sont tout aussi précises chez les femmes de poids normal41Preyer O Husslein H Concin N et al.Fetal weight estimation at term–ultrasound versus clinical examination with Leopold's manoeuvres: a prospective blinded observational study.BMC Pregnancy Childbirth. 2019; 19: 122Google Scholar. Les directives cliniques sur la prise en charge de la grossesse entre la 41e + 0 et la 42e + 0 semaine indiquent que la datation par échographie au premier trimestre est la méthode la plus précise pour prédire l’âge gestationnel. Un décollement des membranes peut être effectué avec le consentement maternel entre 38 et 41 semaines et le médecin doit offrir le déclenchement artificiel entre 41 + 0 et 42 + 0 semaines ou, si la patiente le refuse, l'examen de réactivité fœtale et l’évaluation du liquide amniotique42Delaney M Roggensack A Guidelines for the management of pregnancy at 41+0 to 42+0 weeks.J Obstet Gynecol Can. 2017; 39: e164-e174Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (17) Google Scholar. L'examen de la fonction placentaire nécessite l'analyse de marqueurs biochimiques (p. ex. hormone lactogène placentaire [idéal], estriol, facteur de croissance placentaire [idéal], acide uriqu e et épiestriol ) et l'examen échographique du bien-être fœtal (p. ex. poids fœtal estimé [idéal], grades placentaire s et volume du liquide amniotique)43Heazell AEP Hayes DJL Whitworth M et al.Biochemical tests of placental function versus ultrasound assessment of fetal size for stillbirth and small-for-gestational-age infants.Cochrane Database Syst Rev. 2019; 5CD012245PubMed Google Scholar. L'autopsie doit être un élément essentiel de l'analyse de la cause d'une perte périnatale avec ou sans examen chromosomique fœtal normal. Le médecin devrait discuter avec les parents des options pour un examen complet, limité ou par étapes avant qu'ils prennent leur décision ou qu'ils accordent leur consentement44Fallet-Bianco C De Bie I Desilets V et al.Fetal and perinatal autopsy in prenatally diagnosed fetal abnormalities with normal chromosome analysis.J Obstet Gynecol Can. 2018; 40: 1358-1366Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (5) Google Scholar. Il est important que les parents comprennent que la cause de la perte périnatale pourrait avoir des répercussions sur les grossesses subséquentes et sur la santé génésique des frères et sœurs du fœtus. L’évaluation dirigée de la santé fœtale a permis de déterminer un éventail de connaissances et de diagnostics. Il est important de souligner que la compréhension maternelle du processus d’évaluation fœtale — de l’évaluation avant la conception au suivi de l'issue postnatale (naissance vivante ou mortinaissance), y compris tout ce qui survient durant cette période — est essentielle pour assurer un séjour fœtal optimal. Ce séjour peut nécessiter l'intervention de multiples fournisseurs de soins de maternité et exiger de la mère qu'elle soit souple d'esprit et qu'elle accepte la situation dans le cas où des complexités obstétricales ou fœtales sont déterminées au cours du processus d’évaluation. Le plus grand cadeau qu'un fournisseur de soins de maternité puisse offrir à une mère et une famille est un nouveau-né et une mère en santé.