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A Tenerife, Rio de Janeiro, Hawaii quel giorno mancò la comunicazione; è mai successo nei nostri Laboratorie e nelle nostre Sale Operatorie?

2013; Springer Science+Business Media; Volume: 9; Issue: 3 Linguagem: Italiano

10.1007/s13631-013-0022-2

2039-6821

Piersandro Sette, Romolo M. Dorizzi,

Risk and Safety Analysis

Il Laboratorio di analisi e la Sala Operatoria sono ambienti complessi più simili tra loro di quanto si possa pensare, perché sono contesti in cui devono essere svolti molti compiti eterogenei e devono interagire molti operatori; le interfacce sono tali da rendere la trasmissione incompleta, inaccurata o ritardata e più operatori concorrono al completamento di un compito, con aumento del numero di interruzioni. Tutte queste caratteristiche sono comuni anche all’ambiente militare, dove un’interruzione o un ritardo possono portare a effetti catastrofici; per minimizzare questo rischio l’intelligence militare ha coniato da molti anni l’acronimo C4I (Command, Control, Communication, Computer e Intelligence). In tutti questi contesti gli errori sono inevitabili; ogni strategia tesa alla loro eliminazione o contenimento deve essere implementata. Uno strumento derivato dall’Aeronautica e da qualche anno utilizzato anche in ambiente sanitario è la checklist di Sala Operatoria. Spesso la cabina di pilotaggio di un aereo, per complessità di lavoro e molteplicità delle figure professionali coinvolte, è paragonata a una Sala Operatoria. Gli incidenti aerei di Tenerife, Rio de Janeiro e l’incidente del sottomarino Greenville alle Hawaii analizzati di seguito hanno in comune proprio la carenza di comunicazione tra gli operatori, carenza che spesso avvertiamo anche nei nostri Laboratori e nelle Sale Operatorie. Oltre al difetto di comunicazione, questi incidenti sono accomunati anche dalla mancanza di leadership, situation awareness, teambuilding e teamworking: le famose non technical skills (NTS) che determinano il successo di un team. Le NTS sono alla base del Crew Resource Management, un insieme di abilità implementato negli anni proprio dai sistemi complessi, prima fra tutti l’aviazione, che, associati alle abilità tecniche, rendono più performanti gli ambienti lavorativi. Un elemento molto analizzato come causa di errore sia in Sala Operatoria sia in Laboratorio è rappresentato dalle interruzioni. Negli anni recenti si sono prepotentemente imposti nella nostra vita quotidiana gli smartphone, dispositivi che, combinando PDA e telefono cellulare, assicurano un livello di connettività che può diventare universale. A questo riguardo è importante che in Sanità e in Laboratorio si abbiano presenti i “pericoli” degli smartphone, i principali dei quali sono la forte capacità di distrazione del professionista che può indurre errori e il rischio che produca una “dipendenza”, la quale può essere dannosa per la salute e in ultima analisi anche per l’organizzazione.