Portal de Periódicos da CAPES

Nutrition of the Healthy and Sick Newborn: Twelfth Clinical Consensus of the Ibero-American Society of Neonatology (SIBEN)

2022; American Academy of Pediatrics; Volume: 23; Issue: 11 Linguagem: Espanhol

10.1542/neo.23-10-e716

1526-9906

Sergio Golombek, Susana Rodríguez, María Teresa Montes Bueno, Ramón Mir, Diana Fariña, Marcelo Cardetti, Augusto Sola,

Infant Nutrition and Health

In 2003, a group of physicians in Latin America observed that there was a discrepancy between neonatal delivery of care and outcomes in the Latin American region compared with other areas of the world. They formed SIBEN, the Ibero-American Society of Neonatology, a nonprofit public organization committed to fostering changes to improve the delivery of neonatal care and neonatal health in Latin America. The NeoReviews Editorial Board has partnered with SIBEN to publish a few of its clinical consensus statements in Spanish each year and to provide free open access to the content. Introductory material appears in both English and Spanish.The survival of sick newborns, and especially extremely preterm infants, has improved considerably in recent years. However, morbidity and long-term sequelae, mainly in relation to neurodevelopment, continue to be a challenge for the clinical neonatologist. Nutritional status plays an important role in the prevention of complications during the neonatal period and in long-term follow-up. Adequate nutrition of very low birthweight newborns (VLBWs) is difficult to achieve, however, it is crucial for their survival and long-term evolution. Despite advances in neonatal care, only modest improvement in postnatal growth in extremely low birthweight infants (ELBWs) has been observed in the last decade. Despite the concern about malnutrition in ELBWs and observational data associating this malnutrition with unfavorable clinical outcomes, there is still little information in the literature to help us determine the best practice for feeding these babies. The questions are many, and the answers to most of these questions are still incomplete. There is a relative lack of high-quality evidence on which to base feeding practices for high-risk infants. The observed difference in growth in populations of sick newborns in different centers depends to a large extent on variations in the practice of the different NICUs, especially in caloric and protein intake. The main determinant of the weight curve in premature newborns is the feeding plan. This manuscript is a shortened version of two Clinical Consensus organized by SIBEN on neonatal nutrition, updated with publications from its completion to date. It describes useful strategies for everyday neonatal practice regarding the very important topic of neonatal nutrition.La sobrevida de los recién nacidos enfermos, y en especial del prematuro extremo, ha mejorado considerablemente en los últimos años. Sin embargo, la morbilidad y las secuelas a largo plazo, fundamentalmente en relación al neurodesarrollo, continúan siendo un desafío para el neonatólogo clínico. El estado nutricional juega un rol importante en la prevención de complicaciones durante el periodo neonatal y en el seguimiento a largo plazo. La nutrición adecuada de los recién nacidos de muy baja edad gestacional (RNMBEG) es difícil de lograr, sin embargo, es crucial para su sobrevida y su evolución a largo plazo. A pesar de los avances en el cuidado neonatal, se observa una mejoría apenas modesta en el crecimiento postnatal en los recién nacidos de extremadamente bajo peso al nacer (RNEBPN) en la última década. A pesar de la preocupación acerca de la malnutrición en RNMBEG y datos observacionales que asocian esta malnutrición con una evolución clínica desfavorable, todavía existe poca información en la literatura que nos ayude a determinar la mejor práctica para nutrir a estos bebes. Las preguntas son muchas, y las respuestas a la mayoría de estas preguntas son aún incompletas. Existe una ausencia relativa de evidencia de alta calidad en que basar las prácticas de alimentación de recién nacidos de alto riesgo. La diferencia observada en el crecimiento en poblaciones de recién nacidos enfermos en diferentes centros depende en gran medida de las variaciones de la práctica de las distintas UCIN, especialmente en el aporte calórico y proteico. El determinante principal de la curva de peso en recién nacidos prematuros es el plan de alimentación. Este manuscrito es una versión abreviada de dos Consensos Clínicos organizados por SIBEN sobre nutrición neonatal, actualizado con publicaciones desde su realización hasta la fecha. Describe estrategias útiles para la práctica neonatal diaria en relación con el tema tan importante de la nutrición neonatal.Como ya publicamos anteriormente, (1–7) en los últimos años se ha encontrado que los procesos de consenso médico pueden ser una vía para aumentar la colaboración profesional y también la uniformidad en los cuidados recibidos por los pacientes. La nutrición es un problema frecuente y complejo en los recién nacidos enfermos. Considerando estos tres puntos, se procedió a organizar el 3er Consenso Clínico SIBEN sobre Nutrición del Recién Nacido Enfermo. El Grupo de Consenso, integrado por un grupo de neonatólogos de diferentes países de Ibero-América, se reunió en Cusco, Perú, durante el VI Congreso Iberoamericano de Neonatología (SIBEN) en septiembre del 2009, bajo la dirección de los Dres. Marta Rogido y Sergio Golombek, y como expertos de opinón, los Dres. Carol Lynn Berseth, Patti Thureen y Jorge Higuera. Debido a la importancia de este tema, y los avances que se realizaron, SIBEN organizó un nuevo consenso: Actualización de nutrición del recién nacido sano y enfermo (XII Consenso Clínico de SIBEN), coordinado por los Dres. Augusto Sola, Ramón Mir y Diana Fariña, con 50 neonatólogos/as y 15 enfermeras/os de 18 países, y como expertas de opinión las Dras. Teresa Murgía y Marta Rogido. Este Consenso se publicó en 2020. (los integrantes figuran al final de este manuscrito)La nutrición en la etapa inicial de la vida se reconoce como un factor determinante para la sobrevida del recién nacido y el lactante menor y para su adecuado crecimiento y vida sin secuelas del neurodesarrollo u otras a largo plazo. Nutrir adecuadamente al neonato en estado crítico ha sido el objetivo central en las unidades de cuidado intensivo neonatal en la última década. El denominado soporte nutricional es uno de los puntos de mayor importancia en la supervivencia, limitación del daño, y pronóstico a largo plazo en los recién nacidos que requieren cuidado intensivo neonatal. Para el recién nacido de término, la alimentación con leche de su propia madre es, sin duda, el mayor determinante para el óptimo crecimiento, el desarrollo mental y un condicionante de la salud a largo plazo. Para el recién nacido de pretérmino la leche de su propia madre también es lo ideal, pero en estos casos se requiere el uso de fortificadores que satisfagan las necesidades nutricionales de estos niños.Es por eso que consideramos importante la unificación de criterios de cuidados del estado nutricional de los recién nacidos enfermos, estableciendo guías de cuidado basadas en la mejor evidencia disponible.Las primeras semanas de vida representan una etapa crítica para el crecimiento y neurodesarrollo de un niño de muy bajo peso de nacimiento (MBPN). Esta es la fase en la cual los requerimientos nutricionales para un crecimiento adecuado son mayores que en cualquier otra etapa de la vida. Las consecuencias de una nutrición insuficiente en este período crítico tienen aún que ser determinadas con certeza, pero hay evidencia considerable que la falla precoz de crecimiento tiene efectos negativos a largo plazo en el crecimiento y neurodesarrollo infantil y que estos efectos persisten probablemente en la adultez. La motilidad intestinal es el factor determinante de la posibilidad de alimentar a un RNMBEG. Debido a esta limitación, es importante encontrar evidencia sobre cómo mejorar la tolerancia alimentaria en estos niños. En RNMBPN una opción es la estimulación enteral trófica.La supervivencia del recién nacido (RN) humano depende de una transición exitosa del ambiente intra al extrauterino. Un factor importante es la maduración de una función gastrointestinal suficiente para proporcionar una nutrición adecuada. Los RNPt tienen una velocidad de crecimiento acelerada y, por lo tanto, una tasa metabólica aumentada, la que aumenta aún más con las enfermedades asociadas a la prematuridad. Es por esto que sus necesidades nutricionales son muy diferentes a la de los RNT.Las funciones mecánicas, tales como la coordinación succión- deglución - respiración, el tono del esfínter gastroesofágico, el vaciado gástrico y la motilidad intestinal pueden ser inmaduras en el RN muy prematuro.La malnutrición se asocia a un aumento del riesgo de complicaciones a corto y largo plazo. La deficiencia específica de ciertos nutrientes podría tener consecuencias de importancia en la ocurrencia y/o severidad de estas complicaciones. (8) Por ejemplo, el déficit de selenio, compuesto esencial de la glutatión- peroxidasa, podría estar implicado en el desarrollo de DBP y ROP; la deficiencia de zinc se asocia a fallo del crecimiento, alteraciones de la inmunidad celular y acrodermatitis entero hepática; deficiencias de calcio y fósforo se asocian a osteopenia. La deficiencia de los ácidos grasos esenciales linoleico y linolénico predispone a un pobre crecimiento, sepsis, trombocitopenia, problemas de cicatrización y fragmentación eritrocitaria. Numerosos estudios han mostrado una relación entre pobre ganancia de peso y problemas del neurodesarrollo. El aporte proteico de 3.2 a 3.5 g/kg/d imita más cercanamente la retención de nitrógeno que ocurre en útero. Por esta razón se recomienda el inicio de aporte proteico de al menos 1.5 g/Kg/día en el primer día de vida y un aumento progresivo de 0.5 a 1 g/Kg/día hasta alcanzar 3.5 a 4 g/Kg/d. En muchos centros se comienza con 2.5 a 3.5 g/Kg/d de aminoácidos al nacer con el objetivo de alcanzar 3.5 a 4 g/Kg/d de aporte proteico en los primeros 5 días de vida. Esta práctica parece ser segura y beneficiosa. En ausencia de signos de disfunción renal, un aumento en los niveles de urea es expresión de la utilización de aminoácidos como fuente de energía y no un signo de toxicidad. Con la evidencia actual, no está claro aún si la alimentación enteral con una relación P:E alta puede afectar el estado metabólico y el crecimiento de estos RNMBPN. (9) Nuestra recomendación es la implementación temprana del aporte proteico entre 3 y 3.5 g/kg/d en las primeras 24-48 horas de vida, y considerar 4 a 4.5 g/kg/d en recién nacidos en estado catabólico (sepsis, postquirúrgico, etc.).El término malnutrición comprende ambos extremos del espectro de la nutrición, desde el estado de desnutrición hasta el estado de sobrepeso y la obesidad, los que pueden iniciarse antes del nacimiento. El peso bajo al nacer tiene como sus principales causas el parto pretérmino y/o la desnutrición o restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU). Los neonatos con RCIU, en comparación a los RN con peso adecuado, tienen menores probabilidades de sobrevivir y desarrollarse adecuadamente. Su morbilidad es mayor tanto en la etapa neonatal como en la infantil, y pueden presentar trastornos neurológicos, físicos y mentales que aparecen en la edad adulta. A continuación, se enumeran algunas de las afecciones más frecuentes que presentan los neonatos con malnutrición intra-útero, tanto al nacer como a mediano y largo plazo: Requerimiento de reanimación cardiorrespiratoria al nacer (asfixia perinatal)Incapacidad de mantener la temperatura corporal (hipotermia)Trastornos metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia)Dificultad para alimentarse y para aumentar de peso · InfeccionesProblemas respiratoriosProblemas neurológicos (hemorragia intraventricular)Problemas gastrointestinales (enterocolitis necrosante)Problemas hematológicos (poliglobulia, neutropenia, plaquetopenia)Síndrome de muerte súbita del lactanteAlteraciones anatómicas del sistema nervioso central (volumen reducido del hipocampo), confirmados por estudios de resonancia magnéticaResultados cognitivos adversos, tales como menor capacidad intelectual, pobre memoria espacial, menor rendimiento escolar y menor cociente intelectual.Durante la vida fetal, el crecimiento cerebral rápido demanda aporte de nutrientes. Por ello, la malnutrición postnatal puede resultar en un desarrollo neurológico posnatal deficiente. De manera adicional, la malnutrición posnatal puede causar problemas clínicos inmediatos: desgaste muscular, hipotonía, dificultad respiratoria, apnea y respuesta inmune inhibida con incremento en la susceptibilidad a infecciones. En la actualidad es ampliamente aceptado que un porcentaje importante de los RN que ingresan a las UCIN, presentan algún grado de desnutrición o lo desarrollan durante la hospitalización como consecuencia de su estado fisiopatológico y de sus requerimientos energéticos elevados. Por esta razón, la evaluación, planificación y administración de una alimentación adecuada es esencial como parte del manejo de todo neonato en estado crítico y sobre todo es imprescindible para la sobrevida de los RNPt. La nutrición óptima para el neonato se ha definido como la que da lugar a un crecimiento y desarrollo normal sin exceder sus capacidades metabólicas y excretoras. El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría recomienda que el objetivo de la nutrición debe ser conseguir un crecimiento posnatal adecuado a la edad gestacional (EG), definido no sólo por los parámetros antropométricos, sino también por la variación de la composición corporal y retención de los diferentes nutrientes.Los RNPt no son capaces de sintetizar varios aminoácidos, entre ellos cisteína, taurina y glicina, que deben ser aportados por la dieta. La taurina es un aminoácido que participa como neurotransmisor en el desarrollo del sistema nervioso, en el mantenimiento de la función de los receptores de la retina y en la conjugación de las sales biliares, favoreciendo la absorción de las grasas, resultando esencial en los RNPt. Los elevados requerimientos nutricionales de los RNPt se asocian con déficit de macro y micronutrientes, crecimiento por debajo del ideal, escasos depósitos de hierro y ácidos grasos de cadena larga y disminución de la mineralización. Durante la internación no es fácil alcanzar el aporte calórico proteico ideal en algunos RNPt. Además, si surgen frecuentes interrupciones en la administración de nutrientes por intercurrencias clínicas, se incrementa el déficit el cual se extiende más allá del momento del alta hospitalaria. La falla del crecimiento adecuado y las consecuencias de la malnutrición pueden resultar de una interacción compleja entre varios factores, como aporte inadecuado y/o insuficiente, morbilidades, y tratamientos que pueden conducir a anormalidades endocrinas, inmunitarias y daño al sistema nervioso central. Los efectos perjudiciales a largo plazo y/o permanentes con cambios epigenéticos constituyen lo que se describe como enfermedades del adulto de origen neonatal.En forma general el aporte insuficiente produce cambios fisiológicos y metabólicos (adaptación reductiva). Los depósitos de grasa se movilizan para proporcionar energía. Posteriormente le sigue las proteínas del músculo, la piel y el aparato digestivo. La energía se conserva reduciendo los movimientos, el crecimiento, la reserva funcional de los órganos y la respuesta inflamatoria e inmunitaria, estos cambios conducen a: Disminución de la producción de glucosa por el hígado, aumentando la tendencia a la hipoglicemia. Además, el hígado produce menos albumina, transferrina, y otras proteínas de transporteLa producción de calor es menor, por lo que aumenta la tendencia a la hipotermiaLos riñones tienen menor capacidad para eliminar líquidos, el sodio y el líquido se acumula fácilmente en la circulación, lo cual aumenta el riesgo de sobrecarga hídricaEl corazón tiene gasto reducido, no puede manejar la sobrecarga de líquido y se desarrolla insuficiencia cardíacaHay un aumento de la permeabilidad de las membranas celulares, con reducción de la bomba sodio/potasio, el sodio aumenta en el interior de las células, con retención de líquido y edemaEl potasio sale de la célula, se excreta en la orina, se desarrolla desequilibrio hidroelectrolíticoLa pérdida de proteína muscular se acompaña de perdida de potasio, magnesio, zinc y cobreEl aparato intestinal produce menos acido gástrico y menos enzimas, se reduce la motilidad y las bacterias pueden colonizar el estómago y el intestino delgado, se altera la digestión y la absorciónLa replicación y la reparación celular disminuye, lo cual aumenta el riesgo de translocación bacteriana a través de la mucosa intestinalSe altera la función inmunitaria, especialmente la inmunidad mediada por célula, la repuesta a las infecciones puede estar disminuida o incluso ausente, con lo que aumenta el riesgo de infecciones gravesSe reduce la masa eritrocitaria, con liberación de hierro, que requiere glucosa y aminoácidos para convertirse en ferritina, con esto aumenta los riesgos de hipoglicemia. El hierro no ligado promueve el crecimiento de microorganismos y la formación de radicales libresEl déficit de micronutrientes limita la capacidad corporal para inactivar los radicales libres, lo cual causa daño celularTodos esto termina en una serie de eventos adversos, donde la consecuencia más grave es la muerte prematura. A pesar de la creciente sobrevida de los RNPt, la supervivencia intacta de los mismos sigue siendo un importante reto para la neonatología actual.Muchos estudios han demostrado que una nutrición temprana inadecuada ejerce una influencia adversa en el resultado del desarrollo a largo plazo.Los desafíos de la nutrición posnatal involucran un conocimiento adecuado de la fisiología fetal y de sus requerimientos. Todo esto permite un crecimiento y desarrollo óptimo, evitando alteraciones metabólicas a largo plazo como diabetes, resistencia a la insulina, hipertensión y obesidad, riesgos que se ven aumentados en la población de RNPt, de niños de bajo peso al nacer y particularmente en aquellos con RCIU. (10) Los factores nutricionales desfavorables presentes en edades tempranas condicionan una mayor incidencia de síndrome metabólico en la vida adulta. Los factores ambientales son la causa del aumento de dichas enfermedades crónicas no transmisibles.La lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses es un factor protector determinante de las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto.Los RNPt que tiene un crecimiento compensador acelerado tienen mayor tendencia a presentar resistencia a la insulina y aumento de masa grasa, lo que lleva a riesgo metabólico, cardiovascular y en el neurodesarrollo. (11)Los mecanismos fisiopatológicos propuestos incluyen: Disminución del número de nefronas, favoreciendo hipertensión arterialAumento de la gluconeogénesis hepática y disminución de la supresión insulínicaAumento de la expresión de los receptores de glucocorticoides del tejido graso visceral, favoreciendo insulino-resistencia.Disminución de los receptores en hipocampo con desarrollo posterior de respuesta exagerada ante el stressHipoleptinemia al nacimiento con hiperleptinemia posteriorNacer pequeño para la edad gestacional (PEG) se asocia con riesgo de enfermedad metabólica. Ser prematuro puede alterar ventanas de programación. (12)Entre un 30 a 40% de los RNPt extremos se consideran con “retardo en el crecimiento extrauterino” (RCEU) al alcanzar los 18-22 meses de edad postnatal. Es necesario mejorar esto en los cuidados neonatales; la siguiente Tabla 1 muestra los puntos necesarios para lograrlo:Los hidratos de carbono constituyen una fuente importante de energía rápidamente disponible. Un adecuado aporte de carbohidratos previene el catabolismo de los tejidos corporales. Además, los hidratos de carbono representan una fuente importante de carbono para la síntesis de aminoácidos y ácidos grasos no esenciales. Durante los primeros días de vida el neonato enfermo recibe en general glucosa por vía endovenosa para mantener la glucemia en valores normales. Un aporte insuficiente de glucosa exógena en esta etapa puede resultar en hipoglucemia, con la consecuente lesión cerebral y potencialmente a otros órganos ya que la glucosa es la fuente mayor, si no la única fuente de energía para el metabolismo cerebral, eritrocitario, de la médula renal y la retina. El aporte excesivo de glucosa, por otro lado, resulta en hiperglucemia, causando glucosuria y diuresis osmótica y estimulación de la producción de insulina por los islotes del páncreas resultando en hipoglucemia cuando el aporte de glucosa es interrumpido. El prematuro de EBEG puede desarrollar hiperglucemia debido a una secreción inadecuada de insulina o a resistencia periférica a la insulina. Un aporte adecuado de proteínas y el descenso en el aporte de glucosa contribuyen a resolver este problema. En la mayoría de los recién nacidos prematuros la infusión de glucosa recomendada es entre 4–6mg/kg/min. El panel de expertos de la LSRO basó sus recomendaciones en relación a la necesidad de otros macronutrientes y recomienda un mínimo de 9.6 g/100 Kcal y un máximo de 12.5 g/100 Kcal. El límite superior recomendado por el grupo de consenso es de 17 g/kg/d. Cuando el recién nacido está recibiendo alimentación enteral, los hidratos de carbono deberían contribuir aproximadamente un 40–50% del aporte calórico total (10–14 g/Kg de peso corporal), que es la proporción de contenido de carbohidratos aportada en la leche humana. (13) Los carbohidratos están disponibles, tanto en la leche humana como en las fórmulas, en forma de lactosa. Esta es hidrolizada por una lactasa presente en el intestino delgado; en prematuros, la presencia de esta enzima es de alrededor del 70% del RN de término. Aun así, los RN prematuros parecen tolerar la lactosa. Las fórmulas para prematuros están enriquecidas con polímeros de glucosa que son bien metabolizados por estos bebes. Los hidratos de carbono aportan el 40-50% del aporte calórico total, o 10 a 14 g/kg de peso corporal. (ver tabla 2)Los lípidos proveen una fuente concentrada de energía y son además necesarios para aportar ácidos grasos esenciales. Los lípidos son un importante componente de los fosfolípidos, esenciales para la función celular, y para una variedad de metabolitos bioactivos, incluidos surfactante y prostaglandinas. Los ácidos grasos esenciales linoleico y linolénico deben ser administrados exógenamente. Su déficit en fetos animales fue asociado a déficit de aprendizaje y alteraciones visuales. El Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica recomienda un aporte de grasas de aproximadamente 40–55% de las calorías totales en los recién nacidos recibiendo alimentación enteral, o 4.4– 6.0 g por 100 Kcal. Además, recomienda un aporte de ácido linoleico de 4.5–10.8% del total de energía contenida en las fórmulas y una relación de ácido linoleico: linolénico de 5:1 a 15:1. (10) La carnitina facilita el transporte de ácidos grasos de cadena larga a través de la membrana mitocondrial y es por lo tanto esencial para la oxidación de ácidos grasos para la producción de energía en el miocardio y musculo esquelético. El Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica recomienda que las fórmulas infantiles contengan al menos 7.5 mmol de carnitina por cada 100 Kcal, similar al aporte disponible en la leche humana. (10) La carnitina se agrega a algunas de los preparados de nutrición parenteral. Sin embargo, no hay evidencia clínica que el suplemento de carnitina en los líquidos de nutrición parenteral tenga ningún beneficio fisiológico.Calcio y fósforo son los mayores constituyentes del tejido óseo. Magnesio es también importante en el hueso, pero se encuentra en mayor cantidad en músculo y líquido intracelular. La incorporación de calcio y fósforo aumenta exponencialmente en el feto a partir de las 24 semanas de gestación. (14) Aproximadamente el 80% de estos minerales se depositan en el feto entre las 25 semanas de gestación y el término, con un pico de incorporación entre las semanas 36 y 38 de gestación. En humanos, la relación entre la masa de calcio y fósforo en el hueso es de 2:1 y la relación nitrógeno a fósforo en el organismo completo es de 17:1 y permanece constante durante todas las edades de la vida. El aporte temprano de estos minerales es muy importante para prevenir osteopenia en el prematuro. Sin embargo, en recién nacidos prematuros recibiendo alimentación parenteral es muy difícil alcanzar los altos aportes recomendados (52 - 89 mg/kg/d de Calcio, 39 – 67 mg/kg/d de fósforo, con una relación de Ca:F entre 1.7 – 2:1) en las primeras semanas de vida. (10,12) Para aquellos recién nacidos recibiendo nutrición enteral, el aporte recomendado de estos minerales se basa en alcanzar las tasas de incorporación intrauterina, teniendo en cuenta las tasas de absorción y retención en estos prematuros disponibles en la literatura. Las recomendaciones actuales de aporte enteral varían según los diferentes grupos de expertos, (15) como se resume en la siguiente Tabla 3.El contenido corporal de hierro al nacer es menor en el RN prematuro comparado con el RN a término. La mayoría de este hierro se encuentra en la hemoglobina circulante, lo que hace que las extracciones frecuentes de sangre deplecione aún más las reservas de hierro destinadas a eritropoyesis. La anemia fisiológica temprana no es corregida o mejorada con el aporte de hierro. A su vez, las transfusiones de glóbulos rojos concentrados, práctica frecuente en el cuidado de estos recién nacidos, aportan 1 mg de hierro elemental por cada ml de glóbulos rojos transfundido. Por lo tanto, si bien la suplementación de hierro está indicada en todos los prematuros, es muy importante evitar el exceso de hierro libre, que podría contribuir al mayor riesgo de daño oxidativo al que estos RN están expuestos.Las necesidades de aporte de micronutrientes y minerales traza varían también en relación al estado clínico y nutricional del recién nacido, y se detallan en las Tablas 4 y 5. La Tabla 6 detalla los aportes recomendados de vitaminas. El aporte recomendado de hierro varía según la edad gestacional y postnatal del bebe, y el estado clínico y nutricional, así como también la historia de transfusiones de glóbulos rojos. Otros micronutrientes, además del hierro, son importantes para el desarrollo de los tejidos. En recién nacidos las necesidades de estos micronutrientes son mayores que en adultos por el rápido desarrollo corporal, actividad física y efecto inmunológico. Estas necesidades no se conocen con certeza en el RNMBPN, pero se basan en las necesidades de acreción fetal. Las necesidades son muy diferentes si se aportan por vía parenteral que si son aportadas en la alimentación enteral.La Academia Americana de Pediatría estableció las siguientes recomendaciones para la nutrición temprana de los RNMBPN, basadas en la calidad de evidencia disponible. (16) Estas recomendaciones, resumidas a continuación, se basan en calidad de evidencia categoría B: Proveer energía lo antes posible después del nacimiento: infusión de glucosa para proveer aproximadamente 6 mg/Kg/min.; aumentar progresivamente hasta alcanzar unos 10 g/Kg/día a los siete días de vida. Mantener niveles de glucemia entre 50 – 120 mg/dL.Iniciar infusión parenteral de aminoácidos en las primeras horas de vida a 3 g/Kg/día, aumentando a 4 g/Kg/día en una progresión de 0.5 a 1 g/Kg/día.Iniciar infusión de emulsión de lípidos entre 24 y 30 horas de vida comenzando con 0.5 – 1 g/Kg/día y avanzar en la misma dosis hasta alcanzar 3 a 3.5 g/Kg/día. 27Concomitantemente con el inicio temprano de la nutrición parenteral se recomienda comenzar la estimulación enteral trófica dentro de los primeros 5 días de vida postnatal, en lo posible con leche humana, a 10 ml/kg/d. Continuar la progresión de la alimentación enteral luego de varios días, avanzando entre 10 a 20 ml/kg/d, hasta lograr un volumen de aproximadamente 150 ml/kg/d.Sin embargo, la alimentación enteral no resulta fácil en RNMBPN, especialmente en los RNMBEG. El aparato gastrointestinal es inmaduro en estos niños, lo que resulta en frecuente intolerancia alimentaria.Los primeros 1000 días de vida (incluyendo la etapa prenatal) son críticos para el desarrollo del cerebro. Este desarrollo depende de una nutrición óptima. El crecimiento posnatal del RNPt es diferente al intrauterino, con mayor acumulación de tejido adiposo visceral y menor crecimiento longitudinal. El cuidado nutricional debe estar centrado en producir adecuado crecimiento craneano y longitudinal y evitar el depósito desproporcionado de grasa visceral. En este contexto, el énfasis está dado por una adecuada cantidad y calidad de proteínas y aporte de energía suficiente. Las ventajas de la leche materna para el pretérmino se resumen en la Tabla 7.Históricamente la alimentación enteral en recién nacidos enfermos o muy pequeños se veía comúnmente retrasada por varios días o semanas después del nacimiento debido al compromiso respiratorio y a la preocupación del equipo de salud de que la alimentación enteral podría agravar la enfermedad o causar enterocolitis necrotizante. Sin embargo, debido a que la secreción de hormonas intestinales y la motilidad intestinal en prematuros son estimuladas con la ingestión de leche, el retraso en iniciar la alimentación puede disminuir la adaptación del tracto gastrointestinal resultando en intolerancia más tarde en la vida. El inicio temprano de la alimentación enteral puede promover el crecimiento y acortar la duración de la nutrición parenteral y la estancia hospitalaria, siempre y cuando no aumente el riesgo de enterocolitis necrotizante (ECN).El feto ingiere líquido amniótico conteniendo factores de crecimiento, electrolitos y proteínas. Una vez producido el nacimiento prematuro esta nutrición enteral se detiene y esto podría disminuir la integridad estructural y funcional, mediante la disminución de la actividad hormonal, y afectar el crecimiento de la mucosa intestinal, la actividad de lactasa, la absorción de nutrientes y/o la maduración motora. (17,18) La estimulación enteral