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Déficit immunitaire en MAGT-1 : à propos d’un cas

2023; Elsevier BV; Volume: 44; Linguagem: Francês

10.1016/j.revmed.2023.04.129

1768-3122

M. de Gaulmyn, Romain Guéry, A. Néel, A. Masseau, C. Agard, Claire Fieschi, Antoine Enfrein,

Pneumocystis jirovecii pneumonia detection and treatment

Nous rapportons le cas d'un patient de 28 ans adressé pour recherche d'un déficit immunitaire suite à un épisode de vascularite cérébrale à VZV, ayant conduit au diagnostic d'un déficit immunitaire rare. Il avait pour seuls antécédents une schizophrénie bien contrôlée, et une hypogammaglobulinémie à 4,2 g/L prédominant sur les IgG (4,37 g/L) et IgA (0,35 g/L), pour laquelle il avait déjà été vu quelques années auparavant en consultation de médecine interne, non substituée devant l'absence d'infections à répétition. Il n'y avait pas d'antécédents familiaux notables. En août 2021, ce patient était hospitalisé en neurologie pour un AVC ischémique pontique et caudé droit. L'IRM retrouvait des irrégularités de calibre des artères intracrâniennes. La ponction lombaire ne retrouvait pas d'éléments, d'hypoglycorachie, ou de protéinorachie, mais la PCR VZV était positive et le diagnostic de vascularite cérébrale à VZV était retenu. Un traitement par aciclovir 3 semaines et corticoïdes à fortes doses était débuté permettant une évolution partiellement favorable avec transfert en rééducation au décours. En novembre 2021, apparition des paresthésies de l'hémicorps droit avec une baisse d'acuité visuelle rattachée à une neuropathie optique ischémique postérieure. La PCR VZV restait positive sur le LCR, avec stabilité des lésions en IRM conduisant à la reprise du traitement par aciclovir par voie intraveineuse. En parallèle, il présentait une infection pulmonaire avec prélèvements positifs au Coronavirus OC43 (PCR multiplex), haemophilus influenzae (ECBC) et pneumocystis jirovecii (LBA), nécessitant un traitement par tazocilline et cotrimoxazole. Devant les complications infectieuses multiples et l'hypogammaglobulinémie, une supplémentation mensuelle en IgIV était débutée. L'immunophénotypage lymphocytaire retrouvait une augmentation des LT CD4 et CD8 naïfs au détriment des LT mémoires, associé à une lymphocytose B importante (6000/mm3) avec diminution des lymphocytes B mémoire (97 % de B naïfs), cellules NK normales. Une NGS pour recherche génétique de déficit immunitaire était alors prélevée. En décembre 2021, le tableau ophtalmologique se bilatéralisait avec une neuropathie optique engageant pronostic visuel. Il est alors adressé dans notre service. Le bilan étiologique élargi retrouvait une réplication EBV dans le sang (5 log), l'humeur aqueuse (2,67 log) et le LCR (2,7 log) sans signe de lymphopathie, le TEP scanner ne retrouvant que quelques hyperfixations métaboliques ganglionnaires peu intenses réactionnelles non évocatrices d'hémopathie. Les résultats de la NGS étaient alors récupérés, mettant en évidence une mutation c.712 C > T, p. Arg238* hémizygote sur le gène MAGT1, permettant de poser le diagnostic de X-MEN syndrome. Le syndrome X-MEN (X-linked MAGT1 deficiency with increased susceptibility to EBV-infection and N-linked glycosylation defect) est un déficit immunitaire combiné constitutionnel rare (36 cas décrits, avec un âge au diagnostic allant de 3 à 45 ans) causé par une mutation située sur le chromosome X responsable de la perte de fonction du transporteur MAGT1 [1], [2]. La pénétrance est complète mais l'expression variable, les femmes porteuses sont asymptomatiques. La présentation clinique est celle d'un déficit immunitaire combiné pouvant associer des infections bronchopulmonaires à répétition, des infections virales et des cytopénies auto-immunes et une lymphoprolifération. Il est également rapporté des troubles neuro-développementaux. Sur le plan biologique, on retrouve généralement une hypogammaglobulinémie, une hyperlymphocytose B et une réplication EBV persistante. L'élément caractéristique est la baisse d'expression de NKG2D par les lymphocytes T CD8 et NK. Ceci entraîne un défaut du contrôle de l'EBV et l'apparition de néoplasies EBV-induites, qui est le principal élément grevant le pronostic de ces patients. Il n'existe pas de traitement spécifique, la supplémentation en magnésium n'ayant pas prouvé sa capacité à restaurer l'expression de NKG2D [3]. La transplantation allogénique de moelle a été rapportée comme associée à un haut risque de décès, du fait de complications hémorragiques, MAGT1 ayant également un rôle dans les fonctions plaquettaires. Le X-men syndrome est un déficit immunitaire rare. Il faut y penser devant un patient de sexe masculin, présentant des infections à répétition et/ou une néoplasie EBV induites. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de la mutation génétique.