Alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base en la enfermedad renal crónica avanzada
2008; Elsevier BV; Volume: 28; Issue: 3 Linguagem: Espanhol
ISSN
2014-3273
Autores Tópico(s)Electrolyte and hormonal disorders
Resumo1. Los rinones representan los organos clave para mantener el balance de los diferentes electrolitos corporales y del equilibrio acido-base. La perdida progresiva de funcion renal se traduce en una serie de modificaciones adaptativas y compensatorias renales y extrarrenales que permiten mantener la homeostasis con filtrados glomerulares hasta cifras en torno a 10-25 ml/min. Con filtrados glomerulares inferiores a 10 ml/min, casi siempre existiran anomalias del medio interno con repercusiones clinicas. 2. Alteraciones del balance de Agua. En la Enfermedad Renal Cronica (ERC) avanzada, el rango de osmolalidad urinaria se aproxima progresivamente a la plasmatica, haciendose isostenurica. La traduccion clinica son los sintomas de nicturia y poliuria, especialmente en nefropatias tubulointersticiales. La sobrecarga de agua se traducira en hiponatremia, y una disminucion en la ingesta, se traducira en hipernatremia. � En todo paciente con ERC avanzada deben efectuarse analisis rutinarios de Na plasmatico (Fuerza de Reco- mendacion C). � Excepto en estados edematosos debe aconsejarse una ingesta liquida diaria de 1,5-2 litros (Fuerza de Recomendacion C). � La Hiponatremia no suele aparecer con filtrados glomerulares superiores a 10 ml/min (Fuerza de Reco- mendacion B). Si aparece debe de pensarse en un aporte excesivo de agua libre, o bien una liberacion no osmotica de la vasopresina por estimulos tales como el dolor, anestesicos, hipoxemia o hipovolemia, o bien la utilizacion de diureticos. � La hipernatremia es menos frecuente en la ERC que la anterior. Puede aparecer por aporte de soluciones hipertonicas parenterales o, mas frecuentemente, como consecuencia de una diuresis osmotica por ingesta escasa de agua en el seno de una enfermedad intercurrente, o en alguna circunstancia que limite el acceso al agua (obnubilacion, inmovilidad). 3. Alteraciones del balance de Sodio: En la ERC, la fraccion de excrecion de sodio aumenta, de forma que la excrecion absoluta de sodio no se modifica hasta valores de filtrado glomerular inferiores a 15 ml/min (Fuerza de Recomendacion B). El contenido corporal total de sodio es el principal determinante del volumen extracelular, por lo que las alteraciones en el balance del sodio se traduciran en situaciones clinicas de falta o exceso de volumen: La deplecion de volumen por perdida renal de sodio ocurre en restricciones bruscas en la ingesta de sal en la ERC avanzada. Aparece con mas frecuencia en algunas enfermedades renales tubulointersticiales (nefropatias pierde sal). � La sobrecarga de volumen por retencion renal de sodio puede aparecer con filtrados glomerulares ineriores a 25 ml/min, y se traduce en edema, hipertension arterial e insuficiencia cardiaca. � La utilizacion de diureticos en la sobrecarga de volumen de la ERC es util para forzar natriuresis (Fuerza de Recomendacion B). � Las tiazidas tienen poca actividad en la ERC avanzada. � Los diureticos del asa son eficaces, debiendo utilizarse a dosis superiores a las habituales (Fuerza de Re- comendacion B). � La combinacion tiazidas-diureticos del asa puede ser util en casos refractarios (Fuerza de Recomendacion B). � En el paciente con ERC ingresado debe monitorizarse periodicamente el peso y la volemia (Fuerza de Reco- mendacion C). 4. Alteraciones del balance de Potasio: En la ERC la capacidad excretora de potasio disminuye proporcionalmente a la perdida del filtrado glomerular. El estimulo de la aldosterona y el aumento en la excrecion intestinal de potasio son los principales mecanismos de adaptacion para mantener la homeostasis de potasio, hasta filtrados glomerulares de 10 ml/min. Las principales causas de hiperkalemia en la ERC son las siguientes: � Utilizacion de farmacos que alteran la capacidad de excrecion renal de potasio: IECAS, ARAII, AINES, Antialdosteronicos, Betabloqueantes no selectivos, heparina, trimetoprim, anticalcineurinicos. � Se aconseja la determinacion de un potasio serico a las dos semanas de iniciar el tratamiento con IECAs/ ARAII (Fuerza de Recomendacion C). � No se aconseja el uso rutinario de antialdosteronicos en la ERC avanzada (Fuerza de Recomendacion C). � Reduccion brusca del filtrado glomerular: � Estrenimiento. Ayuno prolongado. Acidosis metabolica. � La dieta pobre en potasio es aconsejable con FG inferiores a 20 ml/min, o en FG inferiores a 50 ml/min si se toman farmacos hiperkalemiantes (Fuerza de Re- comendacion C). � En ausencia de sintomas o alteraciones electrocardiograficas, la revision de los farmacos, la restriccion de potasio de la dieta y el uso de resinas de intercambio ionico orales suelen ser medidas terapeuticas suficientes (Fuerza de Recomendacion C). � Si sintomas y/o alteraciones electrocardiograficas, deben utilizarse las medidas farmacologicas parenterales habituales (gluconato calcico al 10%, insulina y glucosa, salbutamol, resinas, diureticos) (Fuerza de Recomendacion A). � El bicarbonato parenteral y las resinas de intercambio en enemas no se aconseja como tratamiento de primera eleccion (Fuerza de Recomendacion C). � La hemodialisis debe plantearse en filtrados glomerulares inferiores a 10 ml/min (Fuerza de Recomenda- cion C). 5. Trastornos Acido-Base en la ERC. La acidosis metabolica moderada (Bic 16-20) mEq/L es habitual con filtrados glomerulares inferiores a 20 ml/min, y favorece la demineralizacion osea por liberacion de calcio y fosfato del hueso, la hiperventilacion cronica, y la debilidad y atrofia muscular. � Su tratamiento consiste en la administracion de bicarbonato sodico, habitualmente via oral (0,5-1 mEq/ kg/dia), con el objetivo de conseguir un bicarbonato serico de 22-24 mmol/L (Fuerza de Recomendacion C). � Tambien es util la limitacion de la ingesta proteica diaria a menos de 1 g/kg/dia (Fuerza de Recomen- dacion C). � La utilizacion de sevelamer como quelante de fosforo agrava la acidosis metabolica, ya que favorece la produccion endogena de acidos, por lo que debe monitorizarse y corregirse la acidosis en caso de que aparezca (Fuerza de Recomendacion C). � Siempre debe corregirse la hipocalcemia antes que la acidosis metabolica de la ERC (Fuerza de Recomenda- cion B). La Alcalosis Metabolica es un trastorno poco frecuente e implica un aporte exogeno de sustancias alcalinas (bicarbonato, quelantes de fosforo), o vomitos.
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