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Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V (no en diálisis)

2008; Elsevier BV; Volume: 28; Issue: 3 Linguagem: Espanhol

2014-3273

Víctor Lorenzo Sellarés, José‐Vicente Torregrosa,

Heterotopic Ossification and Related Conditions

� Con la progresion de la Enfermedad Renal Cronica (ERC) tiene lugar la aparicion de alteraciones del metabolismo mineral. � La secuencia clasica de eventos se inicia con el deficit de sintesis de calcitriol y la retencion de fosforo. Como consecuencia de ello, desciende el calcio serico y se estimula la hormona paratiroidea (PTH), produciendo en el hueso la Enfermedad Osea de Alto Remodelado (AR), conocida como Osteitis Fibrosa, y en el otro extremo tenemos las formas de Bajo Remodelado (BR). Descritas mas tardiamente, e inicialmente asociadas a la intoxicacion aluminica, hoy las vemos principalmente en la poblacion anosa y/o diabetica, que en un ambiente uremico, presentan niveles relativamente bajos de PTH para mantener un remodelado oseo normal, tambien se incluye la Osteomalacia, que tras la desaparicion de la intoxicacion aluminica es rara de observar. � En las formas de AR el hiperparatiroidismo facilita la salida de calcio (Ca) y fosforo (P) del hueso, en tanto que el hueso adinamico limita la incorporacion de Ca y P al tejido oseo. Por lo tanto, ambas formas facilitan la disponibilidad de Ca y P, que se acaba depositando en otros tejidos blandos como las arterias. � Hoy en dia, la conexion entre enfermedad osea y calcificaciones vasculares en la ERC es un fenomeno contrastado. 2. Estrategias Diagnosticas Calcio, Fosforo � Tienen poca capacidad de predecir de la enfermedad osea subyacente, pero su determinacion periodica es decisiva para el manejo terapeutico del paciente, sobre todo en etapas de titulacion de dosis de ligantes intestinales del fosforo, analogos de la vitamina D o calcimimeticos. � Idealmente debe usarse el Ca++, pero rutinariamente se emplea el Ca total. Es recomendable ajustar para los niveles de albumina en caso de hipoalbuminemia (por cada g/dL de descenso de albumina, el Ca serico total disminuye 0,9 mg/dl). La siguiente formula facilita el calculo rapido del calcio total corregido: Ca total corregido (mg/dL) = Ca total (mg/dL) + 0,8 [4-albumina (g/dL)]. Hormona Paratiroidea � La PTH «intacta» es el parametro bioquimico que mejor se correlaciona con la histologia osea (niveles medidos con el ensayo «Allegro» de Nichols Institute Diagnostics, ya no disponible). Actualmente, se dispone de varios ensayos que emplean anticuerpos contra distintos fragmentos de la molecula, con importante variabilidad inter-metodo, y que no se han validado. El ensayo de PTH entera o completa («whole» 1-84) no esta disponible actualmente. Falta consensuar y uniformar criterios, es una asignatura pendiente. � En etapas de titulacion de dosis de ligantes intestinales del fosforo, analogos de la vitamina D o calcimimeticos, puede ser necesario medirlos con mayor frecuencia segun criterio de clinico. Calcifediol (25(OH)D3) � Es importante mantener niveles adecuados de 25(OH)D3 (> 30 ng/mL), ya que seran el sustrato para la produccion de 1-25(OH)2 D3, ademas su deficit agrava el hiperparatiroidismo. � Determinar los niveles de 25(OH)D3 cada 6-12 meses es una recomendacion orientativa. Otros marcadores del remodelado oseo (osteocalcina, la fosfatasa alcalina total y osea, las piridolinas libres en suero, y el telopeptido C-terminal de la colagena) no mejoran el poder predictivo de la PTH, por tanto su uso sistematico no esta justificado. Estudios radiologicos � De escasa ayuda diagnostica, ya que los cambios bioquimicos preceden a los radiologicos. En la actualidad la evaluacion radiologica sistematica del esqueleto en los pacientes asintomaticos no esta justificada. Son utiles como primer escalon de estudio para detectar calcificaciones vasculares y de amiloidosis por b2 microglobulina y en pacientes sintomaticos o en riesgo para la deteccion de fracturas vertebrales. Densitometria osea � La absorciometria fotonica dual (DEXA) es el metodo estandar para determinar la densidad mineral osea (habitualmente en cuello femoral y vertebras). � Proporciona informacion de cambios en el contenido mineral oseo, pero no del tipo de enfermedad osea subyacente. � Es de utilidad para el seguimiento de la masa osea postrasplante o para el estudio de cambios de masa osea en el mismo enfermo. Su valor como predictor del riesgo de fractura no esta demostrado en la poblacion en tratamiento sustitutivo renal o con enfermedad renal cronica avanzada. � Indicada en pacientes con fracturas o factores de riesgo de osteoporosis. Biopsia Osea � «Patron oro» para el diagnostico de la enfermedad osea. Con el mejor conocimiento del valor de los parametros no invasivos, su uso es infrecuente. � Indicacion: Fracturas patologicas en ausencia o ante minimo trauma. Enfermos sintomaticos en presencia de parametros clinicos incongruentes. Un caso caracteristico es la presencia de hipercalcemia inexplicable por enfermedad sistemica, con valores sericos de PTH no concluyentes (entre 120-450 pg/mL como rango orientativo). Evaluacion y seguimiento de la Calcificaciones Cardiovasculares. � No hay guias de actuacion clinica consensuadas para la evaluacion y seguimiento de las calcificaciones extraoseas en la ERC. � Son herramientas clinicas para el estudio y seguimiento de la enfermedad cardiovascular segun criterio clinico. No tienen una periodicidad establecida. 3. Valores bioquimicos recomendados Los valores bioquimicos recomendados en las Guias de Actuacion Clinica para los parametros de estudio del metabolismo mineral se resumen en la figura 3. Los valores recomendados de PTH no coinciden plenamente con las guias K/DOQI. La gran variabilidad en los valores de PTH en funcion de los ensayos aplicados nos ha llevado a ampliar el rango de PTH recomendado en los estadios III y IV de ERC. 4. Tratamiento 4.1. Dieta � La dieta recomendada al paciente con ERC se apoya clasicamente en la restriccion proteica y para el control del metabolismo mineral en la restriccion de fosforo. Se da la circunstancia favorable de que existe un paralelismo entre la ingesta de proteinas y fosforo. � En estadios III, IV y V, se recomienda limitar la ingesta de fosforo entre 0,8-1 g/dia cuando los niveles sericos de fosforo y PTH esten por encima del rango recomendado. Esto equivale aproximadamente a una dieta de 50-60 g de proteinas. � Esta razonable estrategia antiproteinurica y al mismo tiempo restrictiva de fosforo, es tambien nutricionalmente segura. � ?Que les decimos que coman? De forma practica y sobre simplificada recomendamos al dia: Proteinas animales: 1 racion (100-120 g), lacteos: 1 racion (equivalente a 200- 240 mL de leche, o 2 yogures), pan, cereales, pastas (1 taza de pasta, arroz o legumbre + algo de pan o galletas), verduras y frutas relativamente libres, pero con moderacion. 4.2. Medicacion Deben suministrarse suplementos de Vitamina D en caso que los niveles sericos sean inferiores a 30 ng/mL. En Espana esta comercializada la Vitamina D3 (colecalciferol) como vitamina D3 Berenguer® 2.000UI/mL solucion. Tambien se dispone de combinaciones de calcio con colecalciferol. La mayoria de las presentaciones tienen alrededor de 500 mg de Ca+ y 400 UI de colecalciferol. Alternativamente, se ha empleado el Calcifediol (25(OH)D3), como Hidroferol 100 mcg/mL, aunque el rango de dosis es muy variable y no esta establecido. 4.3. Ligantes del fosforo � Emplearlos en caso de hiperfosfatemia. Comenzar con captores de fosforo de contenido calcico (carbonato o acetato calcico), que ademas proporcionan calcio si la ingesta dietetica es insuficiente. No sobrepasar 1,5 g de Ca++ al dia. � Los mas empleados son el carbonato y el acetato calcico. El acetato calcico muestra un poder captor similar al carbonato calcico pero con una menor sobrecarga de calcio, por lo que tendria ciertas ventajas ademas de su mayor efecto en distintos rangos de pH. Sin embargo, la intolerancia gastrica es mas frecuente con esta presentacion. � En ocasiones habra que recurrir al hidroxido de Aluminio para controlar la fosforemia o por aparicion de hipercalcemia. � Los valores sericos de aluminio deben mantenerse inferiores a 30 mcg/L, evitar el consumo continuado mayor de 6 meses y dosis diarias mayores de 1,5 g. � El sevelamer conlleva riesgo de acidosis y no tiene la aprobacion en estadios predialisis. � El Carbonato de Lantano se ha comercializado recientemente en Espana, aunque aun no esta aprobada su indicacion en la etapa predialisis de la ERC. 4.4. Derivados de la vitamina D � Indicados cuando los niveles de PTH esten elevados. � Es un prerrequisito para su empleo tener los niveles sericos de CA y P controlados. � En Espana esta disponible el 1,25(OH)2D3 (Calcitriol) y el 1a(OH)D3 (a-Calcidiol). Las dosis deben titularse hasta conseguir normalizar la PTH. Con frecuencia hay que aumentar las dosis de ligantes ya que estos derivados de la vitamina D aumentan la absorcion intestinal de calcio y fosforo. Dosis bajas no provocan hipercalcemia ni hiperfosfatemia y no empeoran la evolucion de la funcion renal. � Dosis orientativas: Calcitriol 0,25 mcg cada 48 horas y la a-Calcidiol 0,50 mcg cada 48 horas. � En breve estara disponible en el mercado espanol la presentacion oral del Paricalcitol (dosis iniciales recomendadas de 1 mcg/24 hs) con menos efecto hipercalcemiante e hiperfosforemiante. Aun no esta indicado el uso clinico de los calcimimeticos en la etapa predialisis, siendo esta indicacion objeto de estudio actualmente.